周宁 (江苏省无锡市锡山人民医院分院 214105）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0359-01
我院是一家基础二级医院，临床上长期气管切开呼吸机依赖的病人不多，护理经验不足，笔者在2013年4月12日遇到一例长期气管切开呼吸机机械通气的住院患者突然发生神志不清，口唇面色紫绀，出现明显的窒息症状，经过及时拔出原有气管套管，重新更换套管后接呼吸机辅助通气，15分钟后病人神志转清，呼吸机恢复正常工作状态，病人生命体征平稳，动脉血气正常。经过分析患者是由于痰痂堵塞气管套管而引起的窒息，现将护理经验教训体会报道如下：
病例介绍
患者，男 83岁。于2013-03-04平车推入院。体格检查：T37.4℃，P90次/分，22次/分，BP140/80mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者于30年前开始出现反复发作咳嗽，咳痰，多于秋冬季受凉后发作，每年发作超过三个月，曾多次在我院治疗，诊断为：“慢性支气管炎伴感染；呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病”每次均予无创机械辅助通气，抗感染，平喘祛痰治疗，症状好转后出院。本次患者因病情反复加重在市人民医院予“气管切开插管，呼吸机机械通气”等急救处理后病情稳定，但因不能脱离呼吸机一直需要机械辅助通气而转来本院继续治疗。入院时患者神志清，精神一般，痰液较多，为黄色浓痰。入院后予鼻饲流质，气管切开护理，卧气垫床，心电监护，呼吸机辅助通气及补液，抗感染，止咳化痰等综合治疗。患者经过7天的治疗与护理病情稳定，感染基本控制，生命体征平稳，氧饱和度正常，体温正常，停心电监护。患者无明显咳嗽咳痰，气管切开管周围皮肤无红肿，气管内吸出痰液减少，已变白变稀，每天吸痰4—6次。患者食欲好转，停鼻饲后自己能进食。4月12日下午14:30患者尿湿床单护士准备更换床单时发现患者端坐低头位，嘴唇紫绀，呼吸机出现报警。立即置患者于半卧位，头后仰，同时呼叫医生。当医生应声到来，患者已满面紫绀，意识模糊，呼吸机显示无效通气。护士立即遵医嘱予开通静脉通路，给于补液激素治疗，同时予气管内吸痰。但吸痰管插入约5cm时遇到阻力，无法插入。医生立即给予拔出气管插管并予重新更换一次性插管再次气管插管，同时连接呼吸机机械通气。约15分钟后患者脸色逐渐变红，神志转清，呼吸机正常工作。对拔出的气管套管检查发现套管内有部分痰痂，套管外侧有血丝。初步推断病人为痰痂堵塞而引起窒息。
1．原因分析
1.1．陪护不到位，护工经常离开病人很长时间，由于病人气管切开无法用语言沟通，导致病人有要求或特殊不适，护工不能第一时间发现。其次病人住院时间长，病情比较稳定，床位护士对病人关注也存在一定疏忽。
1.2．患者经常处于低头端坐位，气管插管容易移位。这次病人引起窒息，也有可能与气管插管移位，气管口贴住气管壁有关。
1.3.患者停鼻饲后自行进流质时有呛咳，因此进入水分不够，因病情稳定每天的补液只有300—500ml，也存在体液不足的可能。另外湿化液没有及时添加，使气道干燥，痰液容易结痂。
1.4.由于病人存在呼吸机依赖，机体状况较好，食欲良好，自己每次进食速度较快，有时导致食物呛入气道，食物残屑与痰痂结合在一起，使痰痂体积增大。
1.5.患者神志清，气道敏感性高，病人长期住在普通病房，病室内空气质量差，经常有新病人入院，病人气道呈开放式，容易引起院内感染，导致痰液较多，反复多次吸痰后引起气道粘膜损伤。（这次病人引起窒息，拔出气管插管时发现气囊旁边有一带血丝的痰痂）
2.护理经验教训
2.1.护士一定要加强巡视，及时处理呼吸机报警，同时做好陪护的宣教，指导陪护如何观察患者需求，发现病人有异常举动及时打铃通知护士。
2.2.护士每天气管切开处换药时注意气管插管的固定情况。松紧适宜，以能容下一指为宜。协助患者采取合适的体位，避免病人长期处于头低坐位，保持气管插管套管处于正常位置以保证正常通气。
2.3.充分湿化气道。定时更换及添加湿化灌内的无菌蒸馏水，呼吸机湿化器上的加温开关一直要处于打开状态。湿化灌加温以后可以提高湿化度，如果一直处于加温状态，呼吸机导管集水瓶里的积水太多，就需要及时清理，避免影响通气。
2.4.注意增加患者水分的摄入，进食时交代病人速度要慢，避免异物呛入气管。饮食尽量予软饭，烂面条，糊状，胶冻状食物为主。在护理时会发现每当病人进食快吸痰时就会吸出饭粒等异物，喝了牛奶后，牛奶会从气管插管旁边冒出来。所以为了增加营养需喝各种流质时，可以把流质拌在米饭或其他干性食物中一起吃。
2.5.按需吸痰，一般情况下气管切开病人每2小时吸一次。痰液多时需增加吸痰次数。但当病人病情好转，痰液减少后，根据情况延长吸痰间隔时间。做到有痰液时及时吸尽，痰液不多时也无需多吸，当呼吸机出现高压报警时再吸痰， 吸痰时的负压可以偏小一点在0.035KPa/Cm2左右，以减少对气道的损伤，以免损伤呼吸道粘膜引起血痂。
2.6.掌握吸痰的时间，据观察，该病人于进食后2小时左右，早晨睡醒后，临睡前痰液会较多一点。我们可以较多的选择在这几个时间段进行吸痰护理。
论文作者:周宁
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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