解放军37医院 625000
摘要：目的 探讨头皮止血夹在PPH术中应用的有效性和安全性。方法：将2009年10月至2014年2月我院行PPH术的146例患者随机分两组，对照组78例在吻合口采用常规丝线缝扎止血，实验组68例采用头皮夹夹闭止血，并对手术时间、术中出血量、术后出血率、术后24~36 h排便疼痛评分及术后肛周坠胀不适率等指标进行统计学分析。结果：两组在手术时间、术中出血量、术后出血率的比较上差异具有统计学意义（p<0.05），术后24~36 h排便疼痛评分及术后肛周坠胀不适率的比较上差异没有统计学意义（p>0.05）。结论：头皮止血夹止血用于PPH术中的止血安全、有效，能显著减少手术时间、术中出血及术后再出血率，并不增加术后疼痛及肛门坠胀等的发生率。
关键词：PPH术；头皮止血夹；出血
痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是基于肛垫下移理论提出的一种利用吻合器环形切除痔上粘膜来治疗脱垂性混合痔的手术方法，该术式因其全新的理念及独特的优势得到了迅速地推广。术中及术后出血是该术式的一大并发症。我院自2009年10月至2014年2月起采用头皮止血夹对吻合后的直肠粘膜夹闭止血，取得满意疗效，现将情况报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年10月至2014年2月因Ⅲ、Ⅳ度内痔及直肠脱垂而行PPH术的146例患者，随机分为两组：实验组78例，男52例，女26例，年龄32－68岁，平均49岁；对照组68例，男44例，女24例，年龄35－62岁，平均47岁。实验组在直肠粘膜吻合口采用头皮夹夹闭止血，对照组采用常规缝扎止血。两组入选患者在性别组成、年龄结构、病变严重程度、患者一般状况等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），所选病例资料具有可比性。
1.2 手术方法
术前常规肠道准备，骶麻或低位连续硬脊膜外麻醉。取膀胱截石位，按PPH术操作步骤击发吻合器后，往往见到吻合口3点、7点、11点位有渗血或搏动性出血。对照组采用1号丝线或3/0可吸收缝线对出血处跨吻合口“8”字缝合，实验组采用头皮止血夹夹闭止血，该头皮止血为开颅手术中切开头皮时所用的一种头皮止血夹，操作时两把无齿组织钳提起出血处吻合口两端，头皮夹抵紧出血处并击发。一次手术一般使用三枚止血夹。两组手术操作操作完毕后直肠内放置油纱条填塞，油纱条于术后6小时内拔除。
1.2 观察指标
观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后24~36 h排便疼痛评分及术后肛周坠胀不适率，术中出血量根据所用纱布量估算，每块小纱布估计出血量为 10 ml；术后疼痛评分采取疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评价，无痛为 0 分，最痛为 10 分；对所有患者进行1－3月的随访，统计术后肛周坠胀不适率、术后出血率等并发症情况。
1.3统计学方法
观察两组患者后所得计数数据采用百分率表示，计量数据采用 X±S 表示，使用 spss17.0 软件行 X2检验和 t 检验，以 P＜0.05 计为差异具有统计学意义。
2结果
两组在手术时间、术中出血量、术后出血率的比较上差异具有统计学意义（p<0.05），术后24~36 h排便疼痛评分及术后肛周坠胀不适率的比较上差异没有统计学意义（p>0.05）。对照组8例出血中有4例为大便时持续滴血，在肛门镜下采用肾上腺素纱布压迫后缓解，其余4例中有1例为术后15天发生大出血，4例经肾上腺素纱布压迫后无效在腰麻下缝扎止血。实验组2例出血均经肾上腺素纱布压迫后缓解。经过1－3月随访，实验组头皮夹自行脱落完全62例，未脱完全的在肛门镜下顺利取出，取出头皮夹后无出血等并发症发生。
3讨论
痔是常见病，发病率在46.3%，对于重度痔治疗困难而且容易复发。痔上粘膜环切术（PPH）是意大利学者 Longo 在 1998 年依据 Tomas 肛垫下移理论提出的一种利用肛肠吻合器环形切除痔上粘膜来治疗脱垂性混合痔的手术方法［1］，PPH 主要适用于Ⅲ，Ⅳ度的痔疮患者。该术式具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、复发率低等优点。2000 年我国引用此技术后[2]，经过10余年的发展，已普及到各级医院。
随着 PPH 手术的广泛开展，相应的并发症越来越多［3，4］。其中，术中术后出血是主要的并发症之一。术中出血主要为吻合后吻合口出血，分为明显渗血、搏动性出血和吻合口撕裂出血。主要发生在膀胱截石位3点、7点及11点，因为这正好是直肠上动脉的三个分支所在处。文献报道发生率多在36% ~60%之间[5，6]。术后出血多发生在24h以内，发生率约1% ~5%[7]。可能与吻合口检查不细，少量渗血未作处理或出血点缝扎不确切有关。迟发性出血多发生于术后3~10 d，表现为排便带血、滴血或射血，出血量一般不多。也有大出血致失血性休克的报导[8]，原因可能与缝合时出现血肿或出血虽“8”字缝合却未能完全缝扎血管并继发感染有关。
术后出血往往需要再次在麻醉下扩肛后缝扎止血，很容易引发医疗纠纷。特别是迟发性出血，患者往往已出院，更容易引起严重的后果。术中完全彻底的止血是防止术后出血的主要措施。传统的方法是丝线或可吸收线缝扎止血。即便无明显出血在截石位3点、7点及11点也要行缝扎。为达到安全有效，要求行跨吻合口“8”字缝合。在直径约3cm，深度达4－5cm的狭窄空间内行纵向缝合难度很大，特别是11点位。缝合过程中很容易造成粘膜下血肿、针眼出血、吻合口粘膜撕扯等情况，导致每一处往往缝合一针难以达到满意止血效果。笔者体会约1/4-1/3的手术时间发生在吻合后止血上。术中止血不彻底、粘膜下血肿继发感染、吻合口钛钉的松脱是术后出血的最主要原因[8]。为减少术后出血的并发症，笔者应用头皮止夹夹闭出血处来代替缝扎止血。该止血夹本为开颅手术中切开头皮时所用，长为10mm，高为5mm。由专门的撑开钳配套使用，具有轻松快速、拆卸方便和止血效果佳等优点。夹闭一枚止血夹只需数秒时间，一次手术往往只需三枚就能达到满意止血效果。大大减少手术时间及术中出血量。该操作无需缝扎止血，减少了粘膜下血肿发生率，且因其止血安全有效，减少术后再出血率。因其夹闭组织为直肠粘膜，不会引起术后疼痛及肛门坠胀感。经过数日，夹闭处粘膜坏死，止血夹脱落。未脱落可能与夹住钛钉有关。未脱落的止血夹可用撑开钳在肛门镜下轻松取出。
头皮止血夹毕竟不是专门为PPH手术设计，应用过程中发现头皮夹尺寸偏大，夹闭组织偏多。而且头皮夹为塑料材质，时间长后可塑性下降，存在一定隐患。开发专门应用于PPH术的可吸收止血夹可以更好的解决这个问题，其使用前景值得探讨。
参考文献：
[1]LongoA.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new produce.Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery[M].Bologna：MonduzziEditiore，1998：777-784.
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论文作者:薛林,卜冰,李伟,薛源,王聪
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/18
标签：术后论文; 粘膜论文; 手术论文; 头皮论文; 统计学论文; 并发症论文; 实验组论文; 《健康世界》2015年1期论文;