浙江省台州医院 浙江临海 317000
摘要：随着呼吸机在临床治疗的广泛应用，机械通气（MV）技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一，并取得了显著的疗效。但随之产生的呼吸机依赖亦成为临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一。应用呼吸机≥72，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高＞20Hg（1mHg＝0.3Pa），心率增快＞20次/min，呼吸速率增快或伴胸闷、大汗等。
关键词：呼吸机；依赖；原因；护理进展
1、临床资料
我院近3年共收治机械通气病人59例，男38例，女21例；年龄39岁-90岁，平均64．5岁；慢性阻塞性肺病21例，脑出血12例，大面积脑梗死9例，急性心肌梗死6例，多脏器功能衰竭5例，重症哮喘4例，肾功能不全2例；机械通气时间7d-36d，平均21．5d；其中发生脱机困难11例（18．64%），首次撤机失败之后采取综合治疗后，给予过渡撤机与间断撤机相结合方法，以上11例均在7d内安全顺利撤机。
2、呼吸机依赖产生的原因
2.1生理因素
（1）原发病治疗不彻底
病人存在呼吸困难，心力衰竭未及时纠正，引起肺毛细血管楔压增加，导致脱机困难。心力衰竭的存在可造成病人对呼吸支持的需求，撤机后产生的肺毛细血管楔压增加可减少心室排血，引起肺顺应性下降，呼吸氧耗增加，低氧血症加重，出现脱机困难。
（2）呼吸肌疲劳
呼吸肌疲劳指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担，导致通气需要增加，二氧化碳CO2产量增加，无效腔通气增加，呼吸驱动异常增加，它是呼吸机依赖产生的主要原因。
（3）呼吸机相关性肺炎
（人工气道、机械通气和留置胃管等增加VAP发生的机会。机械通气时间延长也可增加其发生率，感染反复发作且难以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，又使机械通气时间延长，二者常互为因果。
（4）营养失衡
人工气道建立，病人不能进食，加之疾病及机械通气加重病人营养流失，导致营养不良，对呼吸机产生依赖。对住院病人的营养状况进行了调查，结果表明机械通气病人能量和蛋白质的补充严重不足。营养过剩也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。
2.2心理因素
（1）负性情绪
长期机械通气病人因环境改变、病情危重，以及机械通气带来的不适而感到紧张、焦虑。多次进行机械通气、病情反复的病人，对撤机存在着恐惧感，得知要脱机即表现为紧张、恐惧，这种情绪将影响病人的正常生理机能，如产生呼吸、心率加快，血压升高等，影响脱机的实施。另外在撤机过程中有的病人害怕自己会突然停止呼吸，下意识地使呼吸加深加快，从而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于顺利撤机。由于对康复的渴望，常致使病人对病情及转归有不正确的认知和评价，认为使用呼吸机代表病情严重，难以康复，表现为悲观失望，这种消极情绪不利于脱机。还有些病人由于病情重、治疗时间长，导致承受力下降，对治疗失去信心，不配合治疗。
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（2）依赖心理
呼吸功能不全的病人经机械通气治疗后病情明显好转，极大地改善以往的缺氧和二氧化碳潴留情况，病情好转后，病人已习惯了呼吸机辅助呼吸以及对疾病的过分担忧，不同程度存在呼吸机依赖倾向。此时病人担心拔管后可能危及生命，故在停机观察准备拔管期间，表现出焦虑、烦躁，如呼吸、心率加快，但血氧饱和度（SaO2）无明显下降，造成脱机困难假象。
2.3机时机选择不当
过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌失用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。
2.4通气时间过长
长期机械通气治疗者，一般为2以上，就会对呼吸机产生较强的依赖性。2.5剂及肌松剂的应用 会抑制咳嗽反射及分泌物引流，引起感染反复发生及呼吸抑制。
3、护理方法
3.1心理护理
撤机时护理人员应耐心指导，以增加病人撤机的信心。撤机选择与病人功能锻炼的时间一致，以减轻病人的焦虑感。护士语言暗示：介绍康复出院的病例，帮助病人树立撤机信心；选择合理的治疗环境，对呼吸机以及监护仪报警声音进行控制，减少报警给病人带来心理上的影响，撤下的呼吸机停放在病床边，以增强安全感，消除病人紧张和恐惧心理。通过系统的心理护理后，病人对呼吸机依赖程度减轻，撤机时间明显提前。
3.2加强营养
根据病人病情计算予足够的热卡和氮源。胃肠外营养支持，保证每日热量达200KJ/kg、蛋白质2g/kg。给予肠内营养时，鼻饲流质饮食，观察肠鸣音、腹胀情况，床头抬高15°-30°，进食量逐步增加，一日多餐，尽量减少糖类的摄入，以免增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷。
3.3控制感染
人工气道未经鼻腔咽部湿化和过滤，从而造成呼吸道黏膜干燥，痰液干结不易咳出，甚至并发下呼吸道感染。及时清除气道痰液，有利于控制肺部感染，防止继发感染。定期更换气管导管、严格无菌操作规程，可预防细菌在口咽部的定植。一种特殊的气管插管可直接吸出聚集在声门下气囊之上的分泌物及进入冲洗，可使VAP减少4.3.3%，无明显毒副反应。采用密闭式吸痰管行气管内吸引，既防止脱机时短暂的缺氧，又减少污染。吸痰严格按照无菌操作技术进行操作，1根吸痰管只用1次，不可重复使用，避免交叉感染，气切套管每日用2．5%戊二醛浸泡2次，每次30ｎ以上；呼吸机管道每日用2%戊二醛碱性溶液浸泡2h，可杀灭真菌、病毒、结核菌和芽孢。按医嘱正确及时留取呼吸机管道的细菌培养标本，根据每次的药敏试验结果，选择合适的抗生素。
3.4掌握撤机的时机和模式
目前，临床上多以呼吸机的参数和临床症状来确定脱机时机，国外也有学者建议用呼吸参数来做为判断标准。动脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。但脱机时不能只依据血气分析指标，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。停机时间最好选在病人状况好、在班医务人员多的时间，以上午9-11点或下午3-5点为宜。
3.5停机时的监测
在撤机过程中，由经验丰富、技术熟练的护士专人监护，进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监测，并随时记录停机过程中的情况。停机时吸氧2-5L/min，如病人安静，末梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。若病人出现以下情况之一：明显胸闷、呼吸困难、出汗或发绀；停机过程中心率增加>20次/min、呼吸增快>10次/mn或血压变化>15mmHg；气分析显示动脉血二氧化碳分压（PCO2）上升>10mmHg，需立即接上呼吸机辅助呼吸，以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。如果停机前后30min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。
结束语
呼吸机依赖是由多种生理和心理因素共同作用的结果。对脱机困难病人，在脱机前应对其做一个全面正确的评估，寻找出其根本原因。准确把握呼吸机依赖的相关因素，并根据病人的实际情况制定个体化的护理措施，以调整其异常的心理和生理状态，加强呼吸道护理，防止感染，重视营养支持及呼吸肌锻炼等，做好撤机各项护理工作，是提高撤机的成功率的关键所在。
参考文献：
[1]刘彦，周郁秋．呼吸机依赖的原因及护理进展[J].中华护理杂志，2008（2）：156-157．
[2]黄绍光．呼吸机治疗与监护新技术[M.北京：人民军医出版社，2009：142-147.
论文作者:陈玉燕
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：呼吸论文; 病人论文; 呼吸机论文; 机械论文; 病情论文; 机时论文; 困难论文; 《健康世界》2016年第3期论文;