巩萍 李美燕 张迪 （淄博市中心医院营养科 255036）
【摘要】 糖尿病肾病是糖尿病严重的慢性并发症，患病率随糖尿病发病率的增高逐渐增高，糖尿病肾病导致的肾功能衰竭已经逐渐成为肾功能衰竭的首位病因，给患者带来极大的痛苦，给家庭和社会带来巨大的经济负担。糖尿病肾病的营养治疗十分重要，是控制糖尿病肾病的措施之一。本文综述了糖尿病肾病的营养治疗的方法和预防营养不良的措施。
【关键词】 糖尿病肾病 营养治疗
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0041-02
糖尿病肾病(DN)是糖尿病人全身微血管并发症之一，是糖尿病严重的慢性并发症，也是糖尿病患者劳动能力丧失和死亡的主要原因之一。随着糖尿病发病率的增高，糖尿病肾病的患病率也在增长。据文献报道，在1型患者中糖尿病肾病患病率33％一40％，II型患者糖尿病肾病患病率20％左右。国内2001年向红丁等调查中国住院糖尿病患者中，DN患病率33％[1]。影响糖尿病肾病患病率和严重程度的因素很多，包括病程、血糖、血脂、血压等。糖尿病肾病患病率和病程的关系非常密切，随病程的增加而升高。10年病史以上合并肾病者约占30％。在西方国家DN占终末期肾病原发疾病的25-42％。糖尿病肾病导致的肾功能衰竭已经逐渐成为肾功能衰竭的首位病因[2]。
糖尿病肾病是一种缓慢进展的疾病，可分为5期。
第l期，即肾小球高滤过期，表现为肾小球滤过率增高，结构和功能无明显改变。
第2期，无临床表现的肾损害期，此期休息时尿白蛋白排泄率正常，运动后出现微量白蛋白尿。
在糖尿病的l期和2期，一般不易觉察。难以早期发现诊断并进行治疗，
第3期，即早期DN期，此期出现持续性微量白蛋白尿， 肾小球滤过率（GFR）相对正常，血压呈上升趋势，这是DN的关键时期，也是目前临床发现DN的最早期。此期肾脏病变尚处于可逆阶段，应采取积极措施进行治疗。若不采取干预措施，90％以上病人会发展为临床肾病。
第4期，即临床DN期，从尿常规化验蛋白定性阳性起即进入此期，随后尿蛋白逐渐增多出现肾病综合征，肾功能开始恶化。若不很好控制，在5～8年内可能发展为终末期肾衰。
第5期，即终末肾病期，血尿素氮和肌酐增高，进入肾功能衰竭期。
糖尿病肾病发展到后期，不但给患者带来极大痛苦，还带来巨大的经济负担。营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗，合理的饮食可以纠正代谢紊乱，减轻胰岛负担，控制血糖，减缓或减免并发症的发生发展。糖尿病肾病的营养治疗同样十分关键，合理的营养可以满足患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情进展，是控制糖尿病肾病的措施之一。那么营养治疗如何实施呢？
1、糖尿病肾病患者的营养治疗中首先要要关注的是蛋白质的摄入量。蛋白质是构成机体组织器官的重要成分，并在调节机体生理功能过程中发挥着重要的作用。一般成年糖尿病患者蛋白质供给约为1g /kg/d,占总热能的12%~20%，其中至少1/3是动物类优质蛋白质和大豆蛋白。儿童、孕妇、乳母和营养不良的患者可适当提高。对于肾病患者来说，高蛋白饮食可以加速肾脏的损害。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆至今有多项研究证明，低蛋白饮食(LPD)可以减缓肾功能下降的进程和(或)降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，推迟进入透析治疗的时间，还可以改善蛋白质、脂肪和碳水化合物代谢，减轻胰岛素抵抗，减轻代谢性酸中毒，改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺功能亢进，所以低蛋白饮食是糖尿病肾病饮食的基本要求。那么什么时候开始低蛋白饮食呢？2003年及2004 年美国糖尿病协会（ADA）对糖尿病肾病的低蛋白饮食治疗作了如下建议[3]：从临床糖尿病肾病期开始LPD治疗。肾功能正常的病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 g/kg/d。由我国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组制定的慢性肾脏病蛋白营养治疗共识中的慢性肾脏病营养治疗方案提出[4]：透析前糖尿病肾病病人蛋白供给量：从出现显性蛋白尿起即临床肾病期就应减少饮食蛋白，推荐摄入量0.8g/kg/d，从肾小球滤过率开始下降时实施低蛋白饮食，推荐摄入量0.6g/kg/d，与美国糖尿病协会（ADA）的建议是一致的。同时指出在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。有微量白蛋白尿的患者建议每日蛋白质摄入量0.8~1g/kg/d。终末期肾衰竭患者进行血液透析时蛋白质按1.2 g/kg/d，维持性腹膜透析时按1.2~1.3 g/kg/d供给。
2、热量摄入。实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入要足够，应维持30~35kcal/kg/d，
老年患者热量可略少，可30 kcal/kg/d，肥胖的2型糖尿病病人热量更需减少，总热量摄入可减少250~500 kcal/d，直至达到标准体重。由于病人蛋白和脂肪入量均被限制，所缺热量只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
3、由于糖尿病肾病患者限制了蛋白质的摄入量，蛋白质提供的能量占总热量的比例不到10%，而且还要50%蛋白质为高生物价蛋白，在配餐中碳水化合物可选用热量高而蛋白质含量相对较低的根茎类食物，如土豆、芋头、藕粉、山药、粉丝、粉皮、南瓜等；使用植物蛋白含量很少的麦淀粉、玉米淀粉等代替普通米面以减少植物蛋白的摄入量，补充优质蛋白，否则很难达到蛋白质数量和质量上的要求。同时尽量选择血糖生成指数(GI)较低的碳水化合物食物，最大程度减轻血糖的波动。
4、脂肪供给量占总热量的25—30％，控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。有观点认为对于肾病患者来说不饱和脂肪酸可改善内皮功能，有减少蛋白尿的作用，因此可多选择含不饱和脂肪酸的食物如鱼类。
5、充分补充维生素和叶酸，特别是糖尿病肾病患者容易缺乏的水溶性维生素。
6、出现高磷血症时，磷摄入量应限制在800mg以下；出现高血压、浮肿、尿少时应限制钠盐摄入；钾根据尿量和血钾情况来决定，尿量大于1000ml血钾正常时不限制钾的摄入，出现高血钾时要限制高钾食物的摄入。
7、提高膳食纤维摄入量。高纤维膳食有助于改善糖尿病肾病患者的高血糖、高血脂，还可以增加粪便氮的排泄，降低血尿素氮水平，每日膳食纤维可摄入30～40g。
在对糖尿病肾病患者实施营养治疗时应注意，糖尿病肾病患者较之非糖尿病导致的慢性肾脏病患者更容易发生营养不良[5],为预防糖尿病肾病患者营养不良，应注意以下几方面：
1、制定合理的饮食治疗方案，保证病人起码的蛋白质摄入（不低于0.6 g/kg/d）和足够的热量（30~35 kcal/kg/d），肥胖者或老年患者可略少，其中脂肪供热约占30%，蛋白质10%以下，其余热量由由碳水化合物供给。
2、在给肾功能不全病人实施营养治疗时，为预防营养不良，可添加α-酮酸、α-羟酸及氨基酸混合制剂—开同。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸（8种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸），保证病人营养外，开同中的α-酮酸及α-羟酸在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，减少体内尿素氮；另外，α-酮酸及α-羟酸以钙盐形式存在，服开同同时补充了钙，有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症。
3、对病人营养状态进行长期的监测评估，了解患者热量和蛋白质等营养素摄入情况及不同时期营养状况，并根据情况及时调整营养治疗方案。
总之，糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管慢性并发症，营养治疗是糖尿病肾病治疗的重要的环节，制定合理的饮食治疗方案可以维持病人良好的营养状态，延缓肾病进展，改善临床症状，在饮食治疗过程中要注意监测病人营养状态，及时调整营养治疗方案。
参考文献
[1]向红丁.糖尿病肾病的预防措施.临床内科杂志.2005.22.(3):147.
[2]于康.临床营养治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2008:282.
[3]谌贻璞.糖尿病人的营养治疗.医师进修杂志(内科版)，2004 .27(6):9.
[4]慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.实用糖尿病杂志,2006.1.(5)：3-4．
[5]赵燕茹，倪兆慧. 糖尿病肾病与营养治疗研究进展.中国血液净化,2008.7.(8):433.
论文作者:巩萍 李美燕 张迪
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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