【摘要】目的 探讨腰椎滑脱症应用SRS椎弓根钉复位固定，后路椎板减压、椎间植骨、椎间应用CAG（椎间融合器）的疗效，为临床治疗提供帮助。方法 对46例SRS固定病例中应用CAG融合26例、自体骨植骨融合20例进行平均2.5年的随访。结果 椎体滑脱得到骨性愈合，术后未发生内固定松动、断钉、融合失败等并发症。结论 椎体内固定加椎间融合是治疗腰椎滑脱症最有效方法，应用椎间融合器及椎体间植骨，术后均达到满意的愈合，两者稳定性无明显差异，经济对比有差异，治疗过程中可根据情况选择。
【关键词】 腰椎滑脱症 椎弓根钉 椎间融合器 椎间植骨
【中图分类号】R681.5+7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0088-02
笔者自2000年1月—2011年9月应用SRS椎弓根钉系统复位固定、后路全椎板减压、椎间植骨及后外侧植骨、以及椎间融合器（CAG）治疗46例腰椎滑脱症，疗效满意，现报告如下：
1． 临床资料
1.1 一般资料 46例中 男19例、女27例，年龄29—65岁，平均49.3岁。L4滑脱23例，L5滑脱20例、L3滑脱3例。其中峡部裂30例、退变性9例、外伤性4例、先天发育不良3例。Ⅰ度滑脱7例、Ⅱ度滑脱20例、Ⅲ度滑脱19例。主要症状表现为下腰痛及臀部痛伴随下肢放散痛，运动后加剧、休息后减轻，出现间歇性跛行。过伸过屈位X线片显示病变节段动态不稳，CT及MRI显示中央管变窄、神经根管狭窄、关节突增生。全部病例均手术治疗，其中应用CAG融合26例、单枚斜行融合20例、两枚双侧融合6例；应用自体骨植骨20例，行两侧椎间植骨附加后外侧植骨16例，未附加后外侧植骨4例。
1.2 手术方法 采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉，俯卧位，腹部悬空取腰后正中纵行切口，分别显露滑脱椎上下各一个椎体节段，包括棘突、椎板、关节突关节。于融合面椎体椎弓根内分别打入定位针，C臂X线监视下，正侧位检查证实定位针位置满意后，以合适的倾斜度拧入长度适宜椎弓根钉，去掉棘突、椎板行全椎板减压，安装SRS系统，使椎体复位并撑开椎间，将神经根及硬膜囊充分减压，椎间盘及上下软骨板彻底去除，椎间隙植入CAG时，单侧植入需选择神经根症状重一侧斜行植入，双侧植入则应垂直植入，距离椎体后缘0.8—1,0cm较合适。再收紧SRS复位杆，椎间压缩，锁紧螺母，滑脱纠正满意后关闭切口，置引流管引流24—72小时。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆椎间植骨则是将减压所取下的棘突、椎板及关节突松质骨修剪后于硬膜囊两侧分别植入椎间，边植入边嵌实，靠近椎体后缘选择较大棘突骨块覆盖并嵌实，有剩余松质骨可于后外侧植骨，做到减压骨不浪费。一般无需再取髂骨，减轻病人痛苦并保留了自体骨量。
2. 结果
所有患者术后卧床6—8周佩戴支具可离床活动，支具戴至术后3个月，随访18—36个月，平均24个月，取出内固定时间一般为18个月， 46例均达到满意愈合。疗效评定标准按MacNab评定标准评定，优38例、良7例、可1例，优良率97.8%，1例植入CAG时神经牵拉致疼痛症状，4周后减轻。所有患者4—6个月达到骨性愈合，无融合器沉降、移位、椎弓根钉松动、植骨块脱出现象。
3. 讨论
3.1目前认为滑脱椎体的解剖复位被视为腰椎滑脱症的常规目标。复位解除了椎管狭窄，重建了脊柱的正常序列，恢复了三柱稳定性⑴，但有些较重Ⅲ―Ⅳ度滑脱病人，可能达不到解剖复位，因为有些病人椎体前缘出现增生改变，前纵韧带需要完整保留，否则融合器或植骨突破前纵韧带出现危险。传统的“H”形植骨融合术应用数十年，其成功之处是因为解决了如下问题：（1）椎管狭窄，（2）神经根管狭窄，（3）脊柱未完全复位状态下的相对稳定。其存在的明显不足是难以解决滑脱的解剖复位以及牢固的固定。随着内固定器材不断更新，复位及维持稳定能力的不断加强，“H”形植骨治疗腰椎滑脱已完全退出临床。有些学者根据“H”形植骨治疗腰椎滑脱临床应用实施，认为滑脱无需达到完全复位，只需达到良好的减压、确切的内固定、满意的融合就可以达到治疗目的。故临床中对滑脱是否完全复位还存在一些争议。
3.2 腰椎滑脱症手术治疗方式主要有单纯减压；不应用内固定的后外侧融合；减压加后路内固定融合；前路腰椎间融合4种。单纯减压可以解除因滑脱引起的椎管及神经根管狭窄，从而缓解神经根压迫症状，但可能进一步引起节段不稳远期效果较差。故有些学者在此基础上增加后外侧植骨来加强腰椎的稳定性。随着内固定材料及技术的发展，脊柱内固定被广泛应用于腰椎滑脱症的治疗并显著提高了脊柱融合率，特别是椎间融合及椎间融合器的应用，减少了椎弓根钉所承受的压力，降低了椎弓根钉松动的发生率[2-3]，提高了术后稳定性和植骨融合率。前路腰椎间融合属于间接减压、解决不稳及恢复椎体高度，但其应用率不如后路，主要应用于部分再次手术的滑脱患者。脊柱融合是维持复位和稳定的重要环节，应用界面固定技术能恢复脊柱前中柱的承受功能，但对牵张力无法控制，故单独应用稳定作用有限，有报道并发症高达75%[4],单独应用椎弓根钉系统虽可获得坚强的固定，但缺少脊柱间的支撑力，易发生松动、断钉等导致手术失败。两者联合使用，协同作用提高了内固定的效力。SRS在应用过程要掌握撑开与收紧环节，即复位及操作椎间盘切除、软骨面刮除、植骨或植入CAG时撑开，操作结束后要收紧且固定牢固。
3.3 腰椎滑脱症手术的最终目的是通过植骨融合，恢复脊柱的稳定性[5]，应用SRS椎体内固定，我们主张尽可能解剖复位，使滑脱椎体对应面恢复最大，自然就获得相对的椎间植骨床，椎管及神经根管要彻底减压。临床治疗中是选择椎间融合器还是椎间植骨，可以根据具体情况决定，应用椎间融合器与否并不是关键，我们随访的结果证实二者并无明显差异。而椎间充足的植骨，嵌实，使植骨碎屑与上下椎体融合才是根本。
参考文献
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论文作者:李宏林,刘中明,杜静,刘仕英,田瑞海, 贡云峰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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