杨晓春
（黑龙江省鹤岗市人民医院 154101）
【摘要】 目的：探讨原发性胆囊癌患者的手术治疗。方法：回顾性分析我院2012年5月—2014年8月收治的原发性胆囊癌患者46例，患者临床表现为中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、喛气、纳食减退、黄疸和体重减轻等。结果：经我院的精心治疗后，40例患者行术后存活3年，4例患者术后存活5年，2例患者术后1年。结论：原发性胆囊癌晚期患者治疗效果较差，行手术切除为主要治疗手段，术后存活率高。
【关键词】 胆囊癌；原发性；手外治疗；预后
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0234-02
原发性胆囊癌(简称为胆囊癌)并非是少见的疾病，在胃肠道肿瘤的发病率中居第5位，近年来有增加的趋势。胆囊癌以其早期确诊率低和手术后五年生存率极低而备受外科学界的关注。同时，胆囊癌的发生与胆囊结石之间有密切关系，胆囊结石是一常见病，但由于胆囊癌的恶性行为，亦在一定程度上影响临床对胆囊结石的治疗决策。
1.临床资料
1.1 一般资料
收集我院2012年5月—2014年8月收治的原发性胆囊癌患者46例，其中男性16例，女性30例，年龄在42～76岁，平均年龄61±3岁。患者病程最短的为2天，最长的长达25年。胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、喛气、纳食减退、黄疸和体重减轻等。
1.2 治疗方法
多年来，人们对胆囊癌临床病理分期与预后关系的认识逐渐加深，影像学检查日益普及使得胆囊癌术前诊断率有所提高，原发性胆囊癌的外科治疗模式产生了一定的发展和变革。
1.2.1手术治疗
1.2.1 Ⅰ期、Ⅱ期 胆囊原位癌及癌细胞尚未穿过肌层，一期可行单纯胆囊切除或连同胆囊床外1～2cm肝组织切除；若已行胆囊切除，术后病理检查时才发现病变者，可以不必再行手术而继续注意观察。
1.2.2 Ⅲ期 癌细胞已穿过胆囊壁肌层，累及胆囊壁全层，此时已发生转移的可能性较大，应行胆囊癌根治术，包括肝叶楔形切除(Ⅳ、Ⅴ肝段区)、胆囊切除、肝十二指肠韧带胰后淋巴结清扫；若手术后才经病理发现为胆囊癌，应再行手术以扩大切除范围。
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1.2.3 Ⅳ、Ⅴ期 属胆囊癌晚期，已有明确的淋巴结转移或邻近脏器侵犯，如果扩大手术范围仍能达到治愈性切除标准时，可行胆囊癌扩大根治术，包括肝切除(不一定需要切除肝右叶，因肝右叶切除创伤大，并不能提高生存率)、肝外胆管切除、淋巴清扫、胰十二指肠切除或横结肠切除等。若有严重的梗阻性黄疸，广泛的脏器切除术的并发症率和手术死亡率均较高，故只能用于少数的经过选择的一般情况仍然良好的患者；对此种晚期患者，手术前“减黄”手术似无必要，因为在黄疸很深的情况下，多不能施行此种广泛的联合脏器切除术。文献上报告的少数经过扩大根治术的胆囊癌患者，只有极个别能生存至5年。
1.3 抗癌化疗
用于癌灶已切除，但切除不彻底或已有淋巴结转移者，可使用丝裂霉素等化疗药物进行辅助治疗。化疗药物使用应结合患者体力情况，即根据KPS记分法对每一患者正确记分后，再决定化疗药物的剂量及用药时间。对未行癌肿切除者，可不必考虑单纯抗癌化疗，但总体上说化疗对生存期无影响。
1.4 放疗
可在手术中或手术后进行，用电子回旋加速器产生的电子束给予20～30 Gy剂量即可。Todorki特别强调对组织学上证实的Ⅳ期胆囊癌患者在术中放疗的重要性，他的资料表明，对此类患者，术中同时给予放疗和单纯病灶切除者的疗效显著不同，其3年生存率分别为10.1%及0，因此放疗作为辅助治疗手段，对改善患者预后是有一定意义的。
2.结果
40例患者行术后存活3年，4例患者术后存活5年，2例患者术后1年。
3.讨论
胆管癌的病因尚未明了，可能与多种因素有关。但所有胆管癌病因的统一特征是胆管上皮慢性炎症的存在。胆管癌发生的危险因素包括年龄、吸烟、接触化学致癌物及有关原发性疾病(原发性硬化性胆管炎、慢性肝胆管结石、胆管腺瘤、胆管多发性乳头瘤病、Caroli病、胆管囊肿、HBV及HCV感染、胆管寄生虫病及伤寒沙门菌慢性携带者等)。原发性胆囊癌有明显的临床症状时(如出现腹痛、上腹部肿块、黄疸)诊断为胆囊癌并不困难，但困难的是早期诊断和对无明显临床症状患者的诊断，有时对已明确为胆囊结石病患者，亦难于诊断其已发生癌变。
胆道系统包括起自肝内的毛细胆管，经Hering管、小叶间胆管等逐级汇合成肝段、肝叶的胆管，最后出肝汇合成左右肝管，左肝管收集肝左叶、尾状叶和方叶的胆汁，右肝管收集肝右叶和部分方叶的胆汁，左右肝管在肝门下汇合成肝总管延伸至胆总管末端，另外尚有胆囊管和胆囊。胆道系统在解剖和功能上是一个整体，肝内和肝外胆管之间并无明显的差别。但是，由于肝内、外胆管所处的位置和与邻近的组织脏器的不同，在疾病的情况下，可能有明显不同的表现，特别是在进行外科处理时，则对肝内外胆管疾病在手术途径、治疗方法等方面，可能迥然不同，因此从临床的角度需要明确肝内、肝外胆管的范畴。
胆囊癌多见于老年人，主要表现有腹痛、恶心呕吐、消瘦和黄疸，疼痛由间歇性转为持续性是一重要诊断线索。出现畏寒、发热、消瘦、腹部包块、黄疸，已是晚期征象。胆囊增大伴有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈、胆总管的梗阻或肝门淋巴结转移，前者常突然发生且较早，后两者发生较慢。采用B超、胆囊直接穿刺造影。对增厚和不透光的胆囊壁穿刺及吸取胆汁做细胞学检查、胆汁 CEA测定等，可提高胆囊癌的早期诊断率。
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论文作者:杨晓春
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/20
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