江苏省江阴市人民医院 江苏 江阴214400
摘 要 目的：探索慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）感染多重耐药鲍曼不动杆菌患者的药学监护的方法和思路。方法：结合1例多重耐药鲍曼不动杆菌感染AECOPD患者，参与制定和调整，对患者进行用药教育，跟踪疗效及不良反应，对患者实施全程药学监护。结果：临床药师参与临床用药，实施药学监护，可以提高药物治疗效果，减少药物不良反应的发生。结论：临床药师在制定和调整患者个体化治疗方案过程中起到积极作用；实施药学监护对保障患者用药安全、有效、经济有重要意义。
关键词 慢性阻塞性肺疾病急性加重；多重耐药鲍曼不动杆菌；治疗分析；药学监护
Pharmaceutical care for an AECOPD patient complicated with Acinetobacter baumannii infection
ABSTRACT: Objective: By analyzing therapeutic regimen and implementing pharmaceutical care, to explore the process and thinking mode of the scheme formulation, the scheme adjusting and the entire pharmaceutical care for elderly AECOPD patients complicated with Acinetobacter baumannii infection. Method: By selecting an elderly AECOPD patient complicated with Acinetobacter baumannii infection, we participated in formulating and adjusting the therapy, implemented pharmaceutical education and focused on its therapeutic effect and adverse reactions. Results: The practice of rational pharmeceutical care can improve the effect of drug treatment and reduce the occurrence of adverse drug reactions. Conclusion: Clinical pharmacists play a positive role in the process of formulation and adjustment of the individualized treatment. Implementing pharmaceutical care is important in ensuring safe, effective and economic drug use.
KEY WORDS: AECOPD; Acinetobacter baumannii; treatment analysis; pharmaceutical care
鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii, Ab）是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快，近年来出现多重耐药鲍曼不动杆菌((MDR-AB)。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》定义多重耐药鲍曼不动杆菌是指对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药菌株，包括头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、β-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国l0省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%。AECOPD老年患者因住院时间长、部分患者由ICU转入、需接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病。此类患者更易于鲍曼不动杆菌感染[1]。该菌感具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[2]。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的耐药率达50%以上，往往需要联合用药、大剂量及长疗程治疗，需要临床药师在实践中给予全程用药监护[3]。本文以1例感染鲍曼不动杆菌慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者的药学监护为切入点，参与药物治疗方案的制定与调整，对患者进行用药教育，跟踪疗效及不良反应，对患者实施全程药学监护。以期为临床合理用药提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者男，76岁，2016-01-12因“反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重3天”就诊。患者多于秋冬季节受凉后出现咳嗽、咳痰等症状，严重时伴有气喘，活动后明显加重。近5年来每年发作1-2次，每次持续数天至十余天不等，予抗炎、止咳等对症处理后可缓解（具体用药不详）。3天前，患者受凉后病情加重。入院查体：体温 37.1℃，脉搏 85次/min，呼吸 25次/min，血压115/75mmHg。无创呼吸机支持呼吸。患者呈桶装胸，两下肺呼吸音低，双肺可闻及中等量痰鸣音及散在哮鸣音。辅助检查：WBC 12.2×109/L，NE% 80.9%， RBC 2.99×1012/L，HGB 85g/L，CRP 43.3 mg/L、ESR 72，肝肾功能指标正常。胸部CT提示COPD伴感染。血气分析示呼吸性酸中毒。入院诊断：① 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；② 2型呼吸衰竭；③ 肺源性心脏病。
1.2 治疗经过
患者在急诊ICU治疗方案为头孢噻肟钠舒巴坦钠（4.5g q12h ivgtt）、莫西沙星（0.4g qd ivgtt）、氨茶碱（250mg qd ivgtt）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg qd ivgtt）、氨溴索（60mg q8h ivgtt）、奥美拉唑钠（40mg q12h iv），无创呼吸机支持呼吸。在开始治疗之前，留取痰标本用于细菌培养和药敏实验。
入院d4患者转入呼吸内科监护病房。在无创呼吸机的支持下，自主呼吸尚平稳，神志清晰，双肺呼吸音低，散在哮鸣音。血气分析各项指标均有改善，但未达正常值。追问病史可知，其上一次住院在3个月以内，期间有抗菌药物及糖皮质激素使用，存在铜绿假单胞菌感染的高危因素。治疗方案调整：停用头孢噻肟钠舒巴坦钠、莫西沙星，予以头孢吡肟2g q12h联合依替米星0.2g qd静滴抗感染，吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml q8h雾化吸入舒张支气管，茶碱缓释片0.1g q12h po平喘，前列地尔10μg qd静滴改善微循环以及营养支持、补液等治疗。继续予以无创呼吸机支持呼吸。
入院d11患者情况：咳嗽咳痰症状稍缓解，但痰色仍黄，不易咳出。辅助检查：心脏彩超示EF：58%，轻度肺动脉高压。对患者分别于d5、d9及10d连续3次痰培养送检结果示：鲍曼不动杆菌复合群（CR-AB，++），对替加环素敏感。临床药师建议药物治疗方案调整为（被采纳）：停用头孢吡肟、依替米星，更换为替加环素50mg q12h（首剂量100mg）联合莫西沙星400mg qd静滴。
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入院第d15，患者胸闷憋喘症状缓解，活动后稍感胸闷，咳少量黄色痰，无其它明显不适，间断呼吸机无创支持通气，指脉氧监测SPO2 96-99%。患者要求出院，嘱其出院后继续服用下列药物：莫西沙星片400mg po qd、福多司坦0.4g po tid、茶碱缓释片0.1g po bid、布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸/次 bid。
3 讨论
3. 1 抗菌药物选择
近期研究表明AECOPD患者气道内细菌负荷明显增加，炎性介质亦明显增加。抗菌药物可有效清除细菌，降低细菌数量阈值，同时能够抑制气道炎症反应，有利于AECOPD的治疗[4]。该患者为老年男性，病情反复，目前咳嗽、咳黄白粘痰、憋喘，提示感染明确，有抗感染治疗指证。
根据指南，AECOPD致病菌较多，患者为老年男性，有较长时间的治疗史，考虑为多重耐药菌感染可能。一种基于独立致病菌的经验治疗不可取并且很少能够产生疗效[5]，故该患者适宜联合抗感染治疗。因此，本例患者最初抗感染方案为莫西沙星+头孢噻肟钠舒巴坦钠（急诊ICU）。经该方案治疗3d以后，患者的症状有所改善。
追问病史可知，其上一次住院期间曾经使用过抗菌药物及糖皮质激素，存在铜绿假单胞菌感染的高危因素。铜绿假单胞菌对头孢噻肟是天然耐药的，对莫西沙星则是中度敏感。因此临床药师建议调整相应的抗感染药物治疗方案。采用头孢吡肟联合依替米星的方案可覆盖该患者可能的致病菌。因此，将整个抗感染方案调整为头孢吡肟+依替米星。
规范治疗6d后，患者症状一度好转后加重。根据d5、d9及10d连续3次痰培养结果，考虑患者为多重耐药鲍曼不动杆菌感染；药敏实验示其对替加环素反应良好，其余均耐药。鲍曼不动杆菌具有易产生耐药性，多重耐药性的特点。一方面，该患者长时间住院，在ICU有机械通气史，有抗菌药物暴露，存在MDR-AB感染的危险因素；另一方面，患者咳痰、气喘无进一步好转，考虑Ab为致病菌而非定植菌。根据药敏实验结果，给予患者替加环素及莫西沙星联合治疗。二者均对Ab具有抗菌活性，联合用药能够降低替加环素的MIC，且降低鲍曼不动杆菌的耐药性[6,7]。临床药师建议，替加环素的首次剂量为100mg，之后的维持剂量50mg，静脉滴注q12h，疗程为7-14d。替加环素治疗6d后，患者诉胸闷憋喘缓解，提示调整抗感染药物治疗方案有效。
3.2 制定个体化用药方案
患者近年来每年因COPD急性加重需住院1~2次，考虑到为严重感染，可采用较高剂量。但该患者为＞70岁的老年特征，一般按说明书推荐剂量的1/2~2/3即可，头孢吡肟对于严重感染并危及生命时，说明书中推荐剂量为2g q8h，结合头孢菌素为时间依赖性的药理学特点，从安全性及疗效角度考虑，药师建议更改为2g q12h，延长给药间隔时间。
虽然《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐以舒巴坦或含舒巴坦的复方制剂/多粘菌素E/替加环素为基础的两药联合或三药联合方案[5]，但是根据患者的实际情况结合药敏实验结果，分离的鲍曼不动杆菌对替加环素对敏感，临床药师建议调整为替加环素与莫西沙星联合治疗，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]联合用药能够降低替加环素的MIC，且降低鲍曼不动杆菌的耐药性。
3.3 药物不良反应及相互作用的监护
茶碱能够解除患者支气管痉挛，是AECOPD常用的药物之一。因茶碱缓释片治疗窗狭窄，在本案例中，莫西沙星与茶碱之间即存在代谢相互作用，莫西沙星可致茶碱药物浓度升高。因此，临床药师需要不断关注患者有无心悸、失眠、恶心呕吐等症状，必要时监测血清茶碱浓度。
莫西沙星用药过程中可发生药物导致的肝功能损害，可导致转氨酶升高；依替米星为氨基糖苷类抗生素，可对肾脏产生影响，故用药过程中自行关注有无尿量减少、血尿等异常情况，定期进行肝肾功能监测。因依替米星存在一定的耳毒性和前庭毒性，用药期间嘱患者自行关注有无眩晕、耳鸣等听力下降的表现。患者治疗方案涉及的头孢噻肟舒巴坦、莫西沙星、依替米星、替加环素等均为广谱抗菌药，长期使用可致二重感染，如真菌感染，在治疗中可引起肠道菌群紊乱，严重的可导致伪膜性肠炎，需关注有无排便异常。
消化道症状是替加环素的主要不良反应，其中以恶心、呕吐和腹泻居多。在使用替加环素时，临床药师应当仔细观察其消化道症状，并且向患者解释，必要时采取相应的措施。虽然该例患者并未出现上述症状，但依然需要引起临床药师的注意。
对AECOPD患者的治疗应重点关注对感染的治疗，应遵循先经验治疗（治疗前留取病原学标本），然后根据病原学药敏实验结果及临床指征及时调整用药治疗的思维模式。所选用的抗菌药物药物应考虑药物适应症、注意事项、不良反应；针对老年患者肝肾功能减退或合并其它疾病时，选择药物应充分考虑对肝肾功能的影响。该患者因AECOPD先入急诊ICU，经机械通气病情稍平稳后转入呼吸科，其病情一度好转后复加重，痰培养提示感染鲍曼不动杆菌，其具有较强的耐药性，经验治疗的同时应及时进行痰培养，根据药敏实验选用药物，并结合其PK/PD特点制定适宜的给药方案。老年重症患者属于重点监护对象，治疗中需及时关注有无药物相互作用，警惕药物不良反应的出现，全程悉心地开展药学监护，才能更好的为患者安全有效的药物治疗保驾护航。
参考文献
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论文作者:殷尽
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/7
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