（1安徽医科大学第一附属医院 放疗科 核医学科 安徽 合肥 230000）（2安徽医科大学第一附属医院核医学科 安徽 合肥 230000）
【摘要】有别于传统医学教育，循证医学教育是循证医学在教育领域的延伸，其注重人本主义、实证主义和终身教育思想。该教育模式对教师提出了新的要求和挑战：需打破陈旧的教学模式和观念，不断温习相关文献，凝练出有临床价值的科学问题；需在教学中以问题为中心，逐步培养学生的分析、思考和解决问题的能力；需在情景认知理论基础上整合社会文化因素，使教学真正接近人类学习本质。现有研究表明，循证医学教育虽不能显著提高学生的理论考试成绩，但更有助于明显提高学生研究问题、临床思维、知识理解、文献检索和评价能力。
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0365-02
The evidence-based medicine education of medical undergraduate students
Wang Hao1 Si Hongwei2.
1 Department of Radiotherapy, 2* Department of Nuclear Medicine, The 1st affiliated Hospital of Anhui Medical University
Correspondence author: Si Hongwei, Department of Nuclear Medicine, The 1st affiliated Hospital of Anhui Medical University
【Abstract】The evidence-based medicine education (EBME), differed from traditional education, is the application of evidence-based medicine in the field of medical education. It focuses on humanism, positivism and lifelong education, and proposes new requirement and challenge for teachers. Teachers should break old teaching pattern and concepts, and summarize scientific questions through reviewing a lot of relative references. The didactics should center in the problem-based learning (PBL) of medical students, and gradually cultivate their ability of analysis, thinking and solving problems. Additionally, based on the situated cognitive theory, the education integrated with sociocultured could make the didactics actually closing to the nature of human learning. Previous studies indicated that, compared to traditional education, EBME could not significantly improve the scores of students in theoretical examination, but obviously improve their ability in summarizing problems, clinical thinking, comprehending knowledge, and searching and evaluating references.
1.循证医学教育（EBME）
传统医学教育仅注重知识传承和知识的掌握，而明显忽略学生学习能力和综合素质的培养，从而使我国医学生的沟通、群体健康、信息管理和批判性思维能力较为薄弱。虽然，我国医学教育文献的数量连年增长，研究内容也紧跟国外研究方向，但综述性文献占84.2%，且著作的研究设计和方法也与国外文献的差距较大[1]。
现代医学在临床经验的基础上强调循证医学(evidence-based medicine,EBM)，遵从以最佳研究结果指导临床实践，并结合实际情况和患者意愿制定临床决策。EBM在医学教育领域延伸后，就形成循证医学教育(evidence-based medical education,EBME)。EBME是现代医学教育的核心理念，其目的是通过临床教学，使学生适应从经验医学到循证医学的转变[2]。
EBME的指导思想为：①人本主义思想：强调个体发展，以培养学习主动性、尊重个体价值为出发点，帮助学生实现自我价值；重视个体的完整性，使学生达到情感与认知的统一；关注个体内心感受，尽可能发挥个体潜能，帮助学生完善自我学习能力。因此，在医学教学中，应使学生树立“以病人为中心”之观念的同时，兼顾学生的各种需求。②实证主义思想：强调医疗经验的唯一性，认为医学知识必须建立在观察和实验基础上。因此，在医学教学中，应重视前瞻性随机双盲对照研究，使学生充分理解相关研究的临床价值。③终身教育思想：有别于传统教育观念，终身教育（lifelong education）提倡贯穿于个体一生的教育，这些教育既包括学校和社会教育，也包括正规和非正规教育，还包括胎教、幼教、普教、高教、职教、成教及继续教育等。因此，在医学教学中应重视培养学习习惯，激发求知欲和学习自主性[3-4]。
与传统教育相比，EBME更注重医学生综合能力的培养，例如：临床技能操作与思维能力、科研创新能力、人际沟通能力、自身管理能力和心理素质等[5]。诸多能力中，文献检索和分析能力备受关注，临床思维的实质是诊疗过程的形式逻辑思维的辩证观点，也就是在发现科学问题后检索文献，依据文献证据客观评价所获得的资料和信息，经归纳后得出可指导临床决策的“经验”[6]。
2.EBME教学策略
2.1 对教师的要求：
①通过文献检索、学习交流等途径实时更新医学知识。虽然评估和筛选文献需耗费大量的时间和精力，由于文献证据论证不清，甚至可能一无所获，但有利于教师梳理文献信息、凝练科学问题，并提出解决方案。因此，临床研究不但有助于教师温习文献资料，而且有助于教师提高自身的医疗和科研水平，应该在医疗机构中大力推广[7]。
②打破陈旧的教学模式和观念，勇于否定教科书和以往研究中的谬误。受传统陈规的束缚，新观点可能会引起不少业界同仁的质疑，并成为EBME推广的阻力和障碍。以肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的体表面积（body surface area，BSA）标准化为例，为比较不同体型患者的GFR，国内外医疗机构均对GFR实施标准化。自1928年McIntosh 等[8]提出BSA标准化后，该方法已成为临床的标准方法，以至于很少学者质疑BSA标准化的原理和方法，但Hongwei等翻阅该原始文献发现：McIntosh 等仅从8名儿童和7名成人患者得到该规律。之后，该研究小组依据标准化原理，回归了最佳的标准化参数W-A[11]，建立了客观可靠的标准化参数评价方法[9-10]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发现、分析和解决问题的整个过程，即EMB的核心思路，使得这些GFR标准化研究有较大的临床价值。
2.2 以问题为中心：
为发挥临床医学生的主观能动性，应在以问题为中心的EBME教学中，逐步培养学生的分析、思考和解决问题的能力。EBM的患者干预比较结果模式（Patient,Intervention，Comparison and Outcome，PICOS）与问题式学习法（Problem-Based Learning，PBL）联合后，可把自学和教师指导相结合，能很好地培养授课对象的自学、临床思维和创新能力[12]。在呼吸科、神经内科和血管外科等临床教学研究中，PICOS模式结合PBL教学法均明显优于传统教学法，特别能显著提高学生检索、分析和选择文献能力，并有效地调动学生的积极性、创造性和主动性[13-15]。
2.3 情景教学
情景教学建立在情景认知理论基础上，由于整合了社会文化因素，被认为真正接近人类学习本质。在诊疗演示过程中，教师用各种问题引导学生参与诊疗，以使学生掌握鉴别诊断的思路、选择恰当的临床检查、完成诊断和治疗过程。情景教学前，教师需准备情景案例，并以递进式问题引导学生理解每个问题的答案；学生则需查阅相关学习资源，找出教学内容中的疑问，并提出解决方案。此外，教学场景还需尽可能贴近真实，辅以仪器设备、服装和道具等设施[16]。
3.EBME教学效果
EBME教学效果最客观的评价指标为学习成绩，主观方法可通过问卷调查和座谈会的形式，自制的调查表可评价教学效果、了解学生对PBL模式的认识、看法和意见[17]，但各种能力提升的客观评估量表尚不多见[16]。
田金徽等[17]在循证医学教学中，比较了EBME和传统教学效果，在百分制试卷中，除考核学生对基础知识（20分）掌握情况外，还考察本科生提出问题（18分）、检索证据、评价证据（16分）和应用证据（26分）的能力，结果表明，接受EBME教学者的上述能力显著优于接受传统教学者。
罗涛等[14]在血管外科教学后，通过理论考试和病例分析手段，考核学生的研究问题、临床思维、知识理解、文献检索和评价能力，结果表明，接受EBME和传统教学者的理论考试成绩无显著性差异，但接受EBME教学者的上述能力均显著提高。
陈杰等[1,18-20]分别采用批判性思维能力量表（Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV）、AAMC和NBME推荐的职业精神测评指导方案、以及自制的信息素养调查表，对医学本科生做了系列性调查研究。结果表明，中美本科生的职业精神有较大差异，其中教学理念、教学氛围、教学方式和教学评价体系是影响我国医学生批判性思维的重要因素，国内学生的信息评估和信息道德有待加强，但可在循证医学课程学习中加以提高。
综上所述，循证医学教育虽不一定能显著提高学生的理论考试成绩，但更有助于提高学生研究问题、临床思维、知识理解、文献检索和评价等能力。
【参考文献】
[1]陈杰，陈燕玲，许飞龙，等.以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的的医学人才培养模式研究之四——循证医学课程对医学生信息意识和信息道德的影响[J].中国循证医学杂志，2012，10(1):31-37.
[2]陈进，李静，董碧蓉.循证医学研究生教学效果评估[J].中国循证医学杂志，2005，5(2):157-160，170.
[3]王文献，张冬，邹利光，等.循证医学在医学影像学教学中的运用[J].现代医用影像学，2011，20(2):125-126.
[4]白芝兰，戚威，张晓娜，等.循证医学在医学影像教学中的应用[J].当代医学，2011，17(32):163-164.
[5]张岩波，段志光，程牛亮，等.对照医学教育标准构建医学生能力培养与素质教育体系[J].中国高等医学教育，2011，11(1):19-21.
[6]李培硕，崔轶凡.以文献检索教学为支撑培养医学生循证医学能力[J].中医药管理杂志，2009，17(11):1007-1008.
[7]雷迅，李荔，杨丽莎，等.论循证医学与临床医学教师自主专业成长[J].中国现代医学杂志，2010，20(2):315-317.
[8] F MJ,E M,D VSD. Studies of Urea Excretion.Iii:the Influence of Body Size on Urea Output.[J].Journal of Clinical Investigation,1928,6(3): 83-467.
[9] Hongwei S,Chunlei H,Zhili L,et al.Evaluation of the Estimated Variables for Scaling Glomerular Filtration Rate of Renal Patients:a Repeated Measures-based Method[J]. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2015, 75(5): 415-420.
[10] Hongwei S,Zhili L,Sijin L,et al.Lean Body Mass Is Better Than Body Surface Area in Correcting Gfr.[J]. Clinical Nuclear Medicine,2013,38(5):210-215.
[11] Hongwei S,Yingmao C,Mingzhe S,et al.Regressing an Optimal Variable to Scale Glomerular Filtration Rate: More Variations in Glomerular Filtration Rate Are Explained[J]. Clinical Nuclear Medicine,2014,39(8):690-693.
[12]李建华，张力燕，何慧琳，等.循证医学PICOS模式联合PBL教学法在临床专科教学改革中的尝试与探讨[J].中国高等医学教育，2013，13(12):86-88.
[13]江颖，陆晖，方兴，等.循证医学PICOS模式结合PBL教学法在脑病科临床教学中的研究[J].中国继续医学教育，2015，7(7):6-8.
[14]罗涛，张超.PBL教学法结合循证医学PICOS模式在血管外科临床教学中的应用[J].武警后勤学院学报(医学版)，2015，24(6):450-452.
[15]李建华，张力燕，孙士波.循证医学PICOS模式结合PBL教学法在呼吸内科临床教学中的探索研究[J].继续医学教育，2013，27(12):53-54.
[16]杨明珠，钟玉杰，李铀氢.情景教学法在我国护理教育中的应用现状[J].中国护理管理，2013，13(11):33-34.
[17]田金徽，刘爱萍，申希平，等.PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J].中国循证医学杂志，2011，11(1):39-43.
[18]陈燕玲，陈海宁，许飞龙，等.以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的的医学人才培养模式研究之三——医学生信息素养现状[J].中国循证医学杂志，2011，11(7):763-767.
[19]陈进，陈燕玲，郑会贤，等.以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的的医学人才培养模式研究(一)——医学生批判性思维现状[J].中国循证医学杂志，2010，10(3):298-302.
[20]陈燕玲，郑会贤，陈进，等.核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的的医学人才培养模式研究(二)——中美本科医师职业精神教育现状比较[J].中国循证医学杂志，2010，10(4):433-436.
通讯作者：司宏伟，安徽医科大学第一附属医院核医学科，Email：sihw@163.com
论文作者:汪浩1,司宏伟（通讯作者）2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/31
标签：医学论文; 文献论文; 能力论文; 医学教育论文; 中国论文; 教学法论文; 学生论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;