（徐州矿务集团总医院泌尿外科 江苏徐州 221000）
【摘要】目的：探讨孤立肾结石患者微创经皮肾镜碎石取石术后的护理措施。方法：回顾性分析我院2007年01月至2014年11月19例孤立肾结石患者接受微创经皮肾镜碎石取石术治疗的临床资料和护理措施。结果:本组19例患者全部康复出院,总结石清除率为84.21%，术后大出血1例，经输血1600ml后病情稳定，术后高热4例，经积极抗炎、对症治疗后体温降至正常。无护理并发症。结论:全面、合理的护理可以提高微创经皮肾镜碎石取石术治疗孤立肾结石的治愈率,提高医疗安全。
【关键词】微创；经皮肾镜取石术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）09-0161-02
微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）现已普遍应用于肾结石的手术治疗，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于孤立肾结石的患者。我院自2007年01月至2014年11月采用MPCNL治疗孤立肾结石共19例，疗效满意，现将临床资料及护理措施总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组肾结石19例，男11例，女8例，年龄39～78岁，平均57岁。右肾结石12例，左肾结石7例，结石大小2.9～4.3cm。术前存在肾功能不全者2例，合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者13例，经积极内科治疗，病情控制良好，查无手术禁忌。术前常规行彩超、KUB、CT等检查，明确结石所在的解剖位置、大小、数目、肾积水程度以及肾周毗邻脏器的关系。
1.2 手术方法
麻醉采用连续硬膜外麻醉或全麻。先截石位，膀胱镜下患侧输尿管逆行管，留置导尿，固定输尿管导管后改俯卧位，腹部抬高20cm。B超定位下穿刺目标肾盏，建立F16经皮肾通道，留置Peel-away鞘。输尿管下钬激光碎石，冲出碎石颗粒。术毕常规留置双J管和肾造瘘管。肠蠕动恢复后复查腹部平片，术后4～6天拔除肾造瘘管，术后1～2月拔除双J管。术后均随访6～12个月。
2.结果
本组19例孤立肾结石，全部一期取石。手术时间60～140min，平均100min。术后大出血1例，经输血1600ml后病情稳定，术后高热4例，经积极抗炎、对症治疗后体温降至正常。一期取净结石11例，术后体外碎石而排净3例，残留小结石颗粒3例，通过多饮水1～6周后排出，归属排净结石。总结石清除率为84.21%(16/19)。
3.术前护理
3.1 心理护理
孤立肾结石患者由于缺乏对MPCNL的了解，担心手术并发症及手术效果，容易出现焦虑、紧张的心理。针对患者的这些心理特点，我们于术前详细向患者介绍这项技术的具体操作方法、优点及手术效果，耐心解释术中术后可能出现的不适和应该注意的问题，减轻患者的思想负担，增强治疗信心。通过积极主动与患者进行沟通，建立良好的护患关系。
3.2 术前准备
患者入院后即进行俯卧位的指导练习，使其适应术中的体位需要，防止术中因不能耐受俯卧位，出现呼吸困难、躁动而中止手术[1]。
完善各项入院检查，排除手术禁忌。术前备皮，清洁会阴部，术前晚清洁灌肠，禁食12小时，禁饮4小时，术前30min常规肌注阿托品、苯巴比妥钠。
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保证充足的睡眠与休息，进行饮食指导，如肾功能不全者予以低盐低脂优质蛋白饮食，糖尿病人予以糖尿病饮食，加强患者对手术的耐受性。
4.术后护理
4.1 一般护理
术后24～48小时内予以心电监护，严密观察患者的生命体征，尤其是血压和体温的变化，警惕术后大出血及感染，监测尿量。术后肾造瘘管暂夹闭，待导尿管尿色转清后开放。术后卧床2～3天，肾造瘘管尿色转清后可试行下床活动，如有出血或活动后引流液转为鲜红色，则延长卧床时间。术后适当床上活动四肢，有利于肠道功能的恢复，减少下肢静脉血栓形成机会。指导患者有效咳嗽及深呼吸，预防术后卧床导致的坠积性肺炎。
4.2 引流管护理
4.2.1肾造瘘管的护理：局部胶布固定，并妥善固定于床旁,定时查看引流管,保持通畅,造瘘管位置不得高于造瘘口平面,以免倒流引起感染，避免过度牵拉导致出血。如发现造瘘管尿色鲜红，说明有肾脏出血，予以夹闭，同时通知医师及时处理。保持肾造瘘管敷料干燥清洁，如有渗液，及时通知医师更换。术后3-5d，肾造瘘管引流尿液逐渐转清,即可夹闭造瘘管观察24h,若患者无发热、肾区胀痛等不适,复查KUB示无明显结石残留，可予以拔除。有结石残留可于术后一月后行体外碎石治疗，如结石较小，通过多饮水，活动，自行排石。
4.2.2导尿管的护理：术后常规留置导尿管，观察尿色、尿量及性质，保持导尿通畅，防止尿液返流和逆行感染。会阴护理，消毒尿道口,2次/日,定期更换引流袋。鼓励患者多饮水，2500-3000ml/日，保证充足尿量，达到“内冲洗的”目的。如有尿液混浊或发热需行尿常规、尿培养+药敏实验检查。一般术后5日内即可拔除导尿管。
4.2.3双J管的护理：双J管为置入体内的异物,起到支撑引流的作用，但可引起膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、双J管移位等情况，另有少数患者可引起高热。如患者拔除尿管后有尿液不自主从尿道流出，要考虑双J管进入尿道或从尿道脱出可能，以女性多见。出院后嘱患者应多休息,避免下蹲、剧烈活动及重体力劳动等，嘱患者多饮水,勿憋尿,防止尿垢沉积及尿液返流导致上尿路感染。
4.3 并发症的观察与护理
4.3.1出血：出血是经皮肾镜碎石术常见的并发症之一。术后密切监测患者的生命体征，尤其是血压、心率，观察肾造瘘管及导尿管引流颜色和腰腹部体征[2]。本组1例大出血患者，表现为引流液持续血性，尿管内血块形成，血常规指标持续降低，予以夹闭肾造瘘管，膀胱低压冲洗，绝对卧床，应用止血药物，补液、输血等治疗后出血渐停止，康复出院。
4.3.2感染：感染是严重并发症之一，如出现败血症及感染性休克，可危及患者生命[3]。术后护理应密切观察以下几点：1是否出现高热、寒战等情况；2引流是否通畅，注意观察引流液的颜色和性状；3做好会阴护理，指导患者多饮水，保证每日尿量>2500ml。本组患者术后高热4例，经积极抗炎对症治疗及采用以上护理措施后，体温降至正常。
4.3.3肾周积液：经皮肾镜碎石术后均有不同程度的肾周积液，性质为尿液和冲洗液。一般可以自行吸收。术后护理上注意观察腰腹部体征、体温的变化，予以半卧位、禁食、利尿等措施。本组病例无一例因肾周积液导致继发感染等并发症。
5.出院指导
嘱患者注意休息,短期内避免剧烈活动,不能从事重体力劳动,多饮水,勿憋尿,防止尿液反流、尿路感染。按时拔除双J管，定期复查彩超或腹部平片，术后3月内禁酒及辛辣食物，根据结石成分分析结果改善饮食结构。
综上所述，全面、合理的护理可以提高微创经皮肾镜碎石取石术治疗孤立肾结石的治愈率,提高医疗安全。
【参考文献】
[1]张倩.术前体位训练对经皮肾镜手术的重要作用[J].中国医药导刊2009,7:1229-1230
[2]莫默,苏依莱.微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策[J].护理进修杂志,2010,25(1):79-80.
[3]梁丽绵,杨从超.经皮肾镜碎石取石术并发症观察与护理[J].中国医药指南,2012,3(10):247-248.
论文作者:姜凌云
论文发表刊物:《心理医生》2015年9期供稿
论文发表时间:2016/4/27
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