浙江省兰溪市中医院ICU 浙江金华 321100
摘要：目的 探讨经皮扩张气管切开术在基层医院ICU危重患者中的临床应用价值。方法 选取本院综合ICU在2012年12月-2015年4月开展PDT术的30例患者，并选取同期行传统气管切开术（OT）的30例患者作为对照，观察比较两组的手术时间、切口长度、术中及术后出血量、并发症发生率、机械通气时间等。结果 全部患者均顺利完成手术，PDT 组的手术时间短于OT组，切口长度短于OT 组，术中及术后出血量少于OT 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PDT组的并发症发生率10%明显少于OT组26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），机械通气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经皮扩张气管切开术是一种简单、快捷、安全、微创的外科手术，对于基层医院ICU中的危重患者是一个良好的选择。
关键词：经皮气管切开术；重症监护病房；并发症
随着ICU近几年来的快速发展，对危重病人治疗技术的不断进步，临床中常常遇到许多如昏迷排痰困难、气管插管困难、气道保护能力下降、需要长时间机械通气的患者，对这些需要建立人工气道以保持呼吸道通畅的患者行气管切开已成为ICU病房的重要手段。临床上传统的外科气管切开术多需要在手术室并具有专业的外科或五官科医生完成，且手术耗时长、创伤大、术中或术后出血较多，使得许多需气管切开的危重病患者无法承受手术或延迟手术，从而制约了其在急救和临床中的广泛应用，特别是在基层医院中更显其局限性。而我院综合ICU近三年来开展了新技术经皮扩张气管切开术（PDT），它与传统气管切开术（OT）相比，是一种操作简便快捷、手术时间短、创伤小、出血少、可在床边进行、安全可靠的气管切开方法。我院ICU在2012年12月-2015年4月施行微创经皮扩张气管切开术30例，现报告如下。
1、临床资料与方法
1.1一般资料
选取2012年12月-2015年4月在本院ICU开展PDT手术的30例患者，其中男22例，女8例；年龄43-94岁，平均（61.5±4.53）岁；疾病类型：脑血管病14例，重症肺炎6例，颅脑外伤2例，多发伤2例，ARDS 2例，AECOPD 1例，心肺复苏术后2例，心源性休克1例。选取同期行OT术的30例患者作为对照，其中男20例，女10例；年龄41-91岁，平均（61.2±4.48）岁；疾病类型：脑血管病13例，重症肺炎4例，颅脑外伤4例，多发伤1例，ARDS 3例，AECOPD2例，心肺复苏术后1例，肺癌2例。两组患者在年龄、性别及疾病种类等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准
（1）预期带管时间超过2周；
（2）长时间昏迷[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS<9分）]；
（3）APACHE-II评分>15分并MV时间>7天；
（4）气道保护能力下降并反复肺部感染；
（5）脱机拔管失败。
1.3手术方法 所有手术均在气管插管呼吸机支持情况下床边进行。
1.4.1 PDT 组 采用经皮扩张气管切开术。手术方法为患者取仰卧位，头部后仰，使颌、喉结、胸骨柄三点成一直线，保持在正中位置，展露颈前部，常规消毒铺无菌洞巾。机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%，选取颈部前正中线气管软骨环1～２或２～３间隙作为穿刺点，局部浸润麻醉成功后，将气管插管退至气管切口上方，以穿刺点为中心，横行切开皮肤长约1.5cm，钝性分离皮下组织，用连接抽有少量水的注射器的套管针，垂直刺入气管内，直到有脱空感，回抽有气泡溢出即可确认套管针进入气管，退出针芯，保留套管针，使套管针头略指向下，沿套管针送入导丝，退出套管针，沿导丝用扩张器预扩，再用扩张钳由内到外逐步扩开气管前组织，当达到能容纳所选气管套管后沿导丝放入气管套管，并拔除套管内芯及导丝，气囊充气，固定套管后接呼吸机即为手术成功。
OT 组 采用传统气管切开术，多请我院有经验的外科医师手术。方法如下：患者取仰卧位，头部后仰，颈前常规消毒铺巾。沿颈前正中自甲状软骨下缘至胸骨上窝，浸润麻醉后采用直切口，沿颈前正中线切开，分离气管前组织，暴露甲状腺峡部。确定气管后，一般于第2~4 气管环处，自下向上挑开2个气管环，以弯钳撑开气管切口，插入气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血，固定套管。最后用开口纱布垫于伤口与套管之间，以防感染。
1.5 统计学处理 临床所得数据采用SPSS 16.0 软件进行分析，计量资料以均数± 标准差（x-±s）表示，采取t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组患者构成情况的比较采用χ2检验均无明显统计学差异。
2.2 两组患者的手术时间、手术切口大小、术中及术后出血量的比较，PDT组的手术时间明显短于OT组，手术切口大小明显小于OT组，术中及术后出血量明显少于OT组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1：
3、讨论
气管切开术是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段，也是ICU治疗技术中的重要一环。它可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，因此在临床上应用广泛。但传统开放性气管切开术并发症较多、手术时间长，创伤大、术中或术后出血多、患者耐受性差，并且有一定的操作难度，使临床医师在出现气管切开指征时犹豫不决，有时会耽误疾病治疗的最佳时机，其在临床应用受到一定的限制，尤其在重症患者需要紧急建立人工气道的危重时刻。如何提高气管切开术的安全性，一直是人们探索的课题。
Sheldon等[1]于1955年首次提出了经皮气管造瘘术，1985年由Ciaglia等[2]对此项技术加以改进，创建了导丝扩张器经皮切开术。经过20 多年的发展改进，技术不断完善，目前欧美等发达国家已广泛应用于临床，已逐渐成为ICU内气管切开方法的主流。该法操作时不需较大切口，也不需广泛暴露气管周围组织，创伤小和并发症低，手术操作简便，故一般ICU 医生及内科医生经短期培训即能独立完成，特别是对于困难插管的患者也能很好的应用，因此PDT在ICU中应用较为广泛。国内多家医院ICU和神经外科报道临床使用情况，并有对经皮气管切开术进行改良的报道[3-4]，有学者认为经皮气管切开术是气管插管困难的最佳选择之一[5]。
我院自2012年开始在综合ICU开展床边经皮微创气管切开术，目前ICU医生均已掌握该项技术。在开展PDT时，为保证安全，所有患者均在气管插管下进行（插管困难的除外），保证患者术前气道通畅，切开过程中无一例发生气道堵塞及低氧血症情况。同时我们还严格掌握入选标准，尽量避免不稳定因素的参与。我们资料显示，PDT组与OT组相比，手术时间更短，切口更小，出血量更少，且PDT组并发症发生率明显低于OT组，两组比较差异均有统计学意义；可见PDT改技术与OT相比，具有操作简便快捷、手术时间短、创伤小、出血少、可在床边进行、安全可靠等其优点。
综上所述，经皮扩张气管切开术是一个将复杂的外科手术转化为可在床边进行的简便、快捷的操作，其手术创伤小、操作安全、并发症少，解决了传统气切手术风险大，并发症多，技术要求高，时间长，术中及术后出血多等不足，方便了病人，增加了患者的安全性，值得在重症医学科推广，PDT也是基层医院综合ICU气管切开发展的必然趋势，只要我们正确掌握经皮扩张气管切开术的方法及技巧，其必定会给我们带来良好的经济及社会效益。
参考文献：
[1]、Sheldon CH，Pudenz PH，Freshwater DB，et al． A new method for tracheostomy． J Neurosurgery，1995，12：428 － 431．
[2]、Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest，1985，87（6）：715-719.
[3]张振平，霍拳良，刘宇，等.改良经皮气管切开术的临床应用.河南医科大学学报，2001，36（6）：725.
[4]陈爱武，李卉，许菲，等.改良式经皮扩张气管切开术的临床应用.四川医学，2006，27（9）：930.
[5]、孙洁，凌斌，李冰沁，等.经皮气管切开术的技巧及临床应用.中国急救医学，2006，26（3）：219.
论文作者:张冬梅,章飞有,张卫军,李修平
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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