平昌县人民医院 四川巴中 636400
摘要：目的：探讨持续腰池脑脊液引流在神经外科应用的临床价值。方法：回顾性分析2014年7月至2015年7月本人所在科室诊断的持续腰大池引流脑脊液的78例神经外科患者的临床资料，在78例接诊患者中，颅内感染13例，蛛网膜下腔出血25例，脑室内出血32例，交通性脑积水6例，单纯脑脊液鼻漏2例。结果：13例颅内感染患者治愈12例，25例蛛网膜下腔出血患者治愈23例，32例脑室内出血患者积血全部清除，单纯脑脊液鼻漏2例全部痊愈，引流期间无再出血、脑疝及继发颅内感染等并发症发生。结论：持续腰大池脑脊液引流技术是目前最安全、有效、微创的方法之一，能用于治疗颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、交通性脑积水等神经外科常见病症。
关键词：脑脊液漏；颅内感染；蛛网膜下腔出血；脑室内出血；引流术
1 资料与方法
1.1 基本资料
2014年7月至2015年7月本科室所接诊的78例中男性43例，女性35例，男性患者居多，年龄在10～72岁之间，平均44岁。其中颅内感染13例（脑外伤术后感染5例，脑出血术后感染3例，脑脊液漏合并颅内感染3例，脑肿瘤术后感染2例），蛛网膜下腔出血25例（创伤性18例，动脉瘤性7例），脑室内出血32例，交通性脑积水6例，单纯脑脊液鼻漏2例。
1.2方法
手术进行前，采用一次性硬膜外麻醉包，给手术患者进行一次性硬膜外麻醉包麻醉，使患者保持侧卧位，在患者3～4或4～5腰椎间隙采用18号硬膜外套管针穿刺进入腰大池蛛网膜下腔，当有脑脊液流出后，将软质硅胶管依靠针芯置入腰池内，置入硅胶管的同时要保证硅胶管的远端指向患者头部，置管成功后可见脑脊液流出，需将无菌袋接在软质硅胶管的最末端，注意必须保证无菌袋是可以调整流速阀门的引流袋，确认导管内有脑脊液流出后，固定好引流导管，硅胶管的留置时间为5～14 d。每天需要更换无菌的引流袋，观察并对脑脊液引流的量及性状做好记录，引流量保持每天在200～300 ml/24 h，并取少量脑脊液标本作常规及生化检验，有颅内感染的患者需要作细菌培养和药敏试验。
2.讨论
持续腰池脑脊液引流机制：在人体正常生理下，脑脊液是由脑室内脉络膜丛分泌产生，经侧脑室、三脑室、四脑室、枕大池以及整个蛛网膜下隙，最后再由上矢状窦旁的蛛网膜颗粒充分吸收利用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在机体病理状态下，当脑脊液中含有细菌或者单位时间中总脑脊液分泌过多的情况下，可以通过持续引流术的手段达到治疗。针对颅内感染，将多余的脑脊液引流，减少其粘连性和减轻脑内水肿反应，新分泌的脑脊液有稀释和冲洗功能，加速炎性或血性脑脊液的排除，从而利于疾病的治疗。从接诊的13例颅内感染患者脑脊液平均引流量260 ml/d，作用等同于多次普通腰穿引流手术的效果，临床实际中发现持续引流3～5 d后，脑脊液色泽变澄清，细胞数量减少或者达到正常值。如果系脑脊液漏患者，在持续的引流脑脊液前提下，会造成短暂性的颅内低压非正常状况，脑脊液渗漏处的组织才能有粘附的机会，促进漏口组织处的封闭愈合。治疗的13例患者经过腰穿持续脑脊液引流的治疗，配合其他方面的护理，获得了显著的疗效。
脑脊液漏可分为颅底处骨折导致的脑脊液鼻耳漏和脑外伤或者脑肿瘤术切口导致的脑脊液漏，是神经外科中常见并发症。脑外伤及脑肿瘤术后皮肤切口漏常应用加压包扎的方法，手术缝合皮肤漏口包扎方法中，因经常性伴有皮下积液、皮肤糜烂及颅内高压等因素会致使效果没有这么的明显，在极度不理想的情况下可继发颅内感染，严重时可危及生命。脑脊液漏患者应尽早治疗，可以通过使用抗生素、脱水在早期治疗中降低颅内压。对于伤口漏者，需要同时清创缝合伤口，再进行加压包扎。脑脊液漏的病情如果在6～8 d以上的保守治疗下没有效果，会导致脑脊液漏成为难治性脑脊液漏。采用腰池脑脊液引流法可有效减少异常脑脊液的逆行感染、疏导脑脊液外漏。愈合过程中还可促进漏口处肉芽组织的形成，加快漏口愈合。脑脊液漏完成后持续夹闭引流管1d，此后每天引流，待异常脑脊液完全漏除后移除夹闭管。若脑脊液漏采用上述连续治疗3周后无效，应及时的通过手术修补脑脊液漏口。另外，对于潜在脑脊液漏者，可以有措施的预防性置管，以增加硬脑膜修复的机会，不需要通过使用抗生素或者使用尽可能少的抗生素剂量和时间。科室中接诊的患者皮肤切口全部治愈，没有复发性及颅内感染。
持续腰池脑脊液引流极大的改进了手术过程，简化了手术，但依然存在着许多并发症：（1）急性硬膜下血肿，多见于颅内高压患者，手术中引流应控制在10 ml/h以内最为安全。（2）继发颅内感染，手术应在严格无菌下操作，及时更换手术中的无菌敷料，若引流时间很长的患者，可在椎间隙中重新置管。（3）过度引流导致低颅压，由于脑脊液释放过快所致。（4）神经根刺激症状，一般拔除导管后症状也会伴随消失。还有，持续腰池脑脊液引流的禁忌证：（1）颅内高压及脑疝倾向者；（2）中脑导水管梗塞者；（3）夹闭的蛛网膜下腔出血者；（4）糖尿病患者以及有局部皮肤感染的患者。持续性腰大池引流操作更加方便，具有简单、微创、安全的特点，在神经外科疾病的临床操作中具有较高的应用价值。
参考文献：
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论文作者:苟运
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/14
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