韦林
（桂林市中西医结合医院内二科；广西桂林541004）
摘要: 糖尿病肾病（DN）是糖尿病发展末期一种严重的微血管并发症，是慢性肾衰主要引发因素之一，对其进行早期诊断及治疗具有重要的临床意义，本文就其诊断和中西医结合治疗进展进行综述。
关键词:糖尿病肾病;发病机制;治疗进展
糖尿病肾病(DN)是临床上一种比较多见的疾病，也是糖尿病(DM)患者最常出现的一种微血管并发症，最主要的临床表现为高血压、持续蛋白尿、水肿、肾功能不全，病理表现为早期肾小球、肾小管基底膜增厚系膜区细胞外基质积聚，晚期肾小球、肾小管间质纤维化。在糖尿病人群中的发生率约为20% ～40%［2］。随着DM 患病率的不断增加，DN 的死亡发生率也不断升高［3］。所以对DN进行早期诊断及治疗具有重要的临床意义，现就近年来有关研究情况综述如下。
1 发病机制
DN发病机制复杂，目前普遍认为该病最主要的发病机制是因为患者长期处于高血糖状态、血流动力学出现异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活以及其他的炎症因子激活等。在高血糖介导下，能够使患者体内的氧化加速进入应激状态，导致患者的DNA受到严重损伤，且细胞快速凋亡，最后导致患者的肾小管与其间质发生纤维化［4］；长时间处于高血糖状态可以激活患者体内以醛糖还原酶为限速酶的多元醇代谢通路、氧化的加速、血管活性物质及细胞因子激活，使得患者晚期糖基化的终末产物与纤维连接蛋白快速积聚，对患者细胞渗透性造成损伤，引发细胞结构与功能出现异常，最后导致患者的肾小球与肾小管无法发挥正常功能。糖尿病患者机体内部存在的晚期糖基化终末产物，会致使患者肾脏功能出现障碍甚至完全丧失。经研究表明，人体内许多炎症分子会参与DN的发展进程，如TGF-β、白细胞介素家族， 血管内皮的生长因子、结缔组织生长因子等，对患者肾小管与间质功能、肾小球的纤维化及细胞的外基质积聚造成严重的影响，最后致使患者肾脏功能产生严重障碍［6］。
2.治疗进展
2.1 调整生活，注意饮食
调整生活改变不良生活方式，适当减肥、坚持运动锻炼，糖尿病饮食、戒烟酒等。吸烟会导致患者发生糖尿病大小血管并发症的几率提升，增加糖尿病肾病的发生率，因此，医护理人员应该尽早提醒糖尿病患者戒烟。大量研究显示，高蛋白饮食摄入，会激发患者的血浆肾素活性，而低蛋白饮食控制治疗则可以降低患者的尿蛋白，使得患者的肾素活性持续下降、减轻胰岛素抵抗，控制R A S 异常代谢、改善蛋白质、脂肪、糖代谢，延缓肾病进展[7]。因此，对早期糖尿病肾病肾功能正常予 0 . 8 ～ 1 . 0 g（/ k g?d）低蛋白饮食，肾功能不全限制在0.6g(/k g?d)，临床白蛋白尿 0 . 6 ～ 0 . 8 g（/ k g?d）［8］。糖尿病肾病患者病发生，其肾功能的变化与电解质紊乱以低钙高磷最为常见，因此，医护人员可提醒患者多食用牛奶某或者是钙片，尽量不要食用一些含磷度比较高的食物，例如虾皮、红肉、内脏以及干果等。可以食用一些钾含量较低的蔬菜、水果以及粗粮。糖尿病肾病患者应该坚持高纤维素饮食的原则，确保大便的通畅性，可以帮助患者机体维持正常的代谢平衡。
2.2严格控制血糖
在糖尿病肾病发展过程中，初治的治疗目标应该是强化血糖控制( 糖化血红蛋白＜ 7． 0%，空腹血糖<6.1mmol/l,餐后血糖<8mmol/l ) ［9］, 糖尿病发展到DN 的风险是最低的。稳定的血糖水平，能够改善患者肾小球的滤过率情况，降低患者微量白蛋白尿量，减慢糖尿病肾病的发展速度。常用的降糖措施包括药物和胰岛素治疗,以不加重肾损害为主。两种都可以引起严重的低血糖，并使伴有心血管疾病患者的死亡率增加。当前，临床上还有有力的证明，有哪一种降糖药物可以有效延缓DKD的进展。黄脲类主要作用为刺激胰岛素分泌，如格列喹酮较适合早期和肾功能尚可的患者；格列奈类具有促进患者胰岛素分泌的作用，比较适合在胰岛素分泌能力较差的2型糖尿病患者治疗，严重肝肾损害者，1型糖尿病，或胰岛功能很差的患者禁用；双胍类更适用于肥胖类2型糖尿病患者治疗，如果患者的肾功能出现异常则不建议使用，否则非常容易引发乳酸性的酸中毒；抑制剂α糖苷酶，主要延缓肠道吸收，适用于餐后高的血糖的患者，胃肠道反应大，溃疡病患者不宜使用；噻唑烷二酮，例如罗格列酮，具备增强患者胰岛素敏感性的作用，且可有效抑制炎症反应，保护患者肾功能，可以作为糖尿病肾病患者临床治疗的首选药物。
医护人员应该提醒糖尿病肾病患者，尽快使用胰岛素，特别是对于肾功能出现异常的患者必须使用胰岛素，以此对患者的血糖水平进行严格的控制，且不会对其肝肾功能造成损害。依据时间可把胰岛素分成三种类型，即短效型、中效型以及长效型胰岛素，对于肾功能不全的患者，尽量以短效型胰岛素治疗为主，由小剂量起始，依据患者的实际情况逐步增加剂量，以免胰岛素在患者机体内部蓄积，引发低血糖。
2.3 控制血压
控制血压在DN治疗中占突出的地位。KDIGO指南则建议对于糖尿病患者收缩压目标应＜130/80mmHg，大量蛋白尿时血压<125/75mmHg。对于降压药的选择，不同降压药对肾脏保护存在差异，中国糖尿病防治指南将ACEI和ARB作为目前治疗ＤＮ的首选药［10］。至今为止己有临床研究证明，血管紧张素转换酶抑制剂（A C E I），这种药物不仅具备较好的血压控制功能，还能在一定程度上减慢糖尿病肾病的进一步发展，对于不伴随高血压的糖尿病的患者也可以使用该种药物，以此来逆转患者的尿微量白蛋白，有学者认为这也许是因为A C E I 本身独特的药理作用。A C E I控制高血压，使肾小球出、入球小动脉得以扩张，扩张出球小动脉大于入球小动脉，有效降低肾小球内高压[11 ]，从而减少血浆白蛋白滤出；临床上常用药品主要有依那普利、卡托普利以及赖若普利等，但是这类药物容易导致患者的血钾浓度水平上升和干咳等反应,妊娠妇女慎用。现阶段临床上ARB与ACEI的循环与患者的肾局部血动力学效应极为相似，可以降低患者的血压，促进患者的尿蛋白排出，进而达到减缓糖尿病肾病进一步发展的目的，比较常见的药物主要是氯沙坦与撷沙坦，而且这两种药物不易出现咳嗽反应。钙离子拮抗剂（CCB），这种药物可以的抑制患者细胞膜内的钙通道，使得细胞内部的钙浓度持续下降，对细胞的收缩功能造成影响，舒张患者的血管，达到降低血压与保护肾脏的又重目的。其他一线降压药有利尿药、β-受体阻滞剂及α受体阻滞剂，可配伍药物使用。临床需要联合用药，以达到目标血压，AECI/ARB+CCB为比较理想的方案。
2.4 纠正血脂紊乱
高脂血症是引发糖尿病肾病的一种高危因素，因此，多数学者认降糖首先需要降脂。糖尿病患者血脂控制效果较好的标准如下：T C应＜4 . 5 m m o l / L 、L D L – C应＜2 . 5 m m o l / L 、T G 应＜ 1 . 5 m m o l / L 、H D L – C应 ＞ 1 . 1 m m o l / L 。临床上比较常见的降血脂类药物主要有吉非贝特、洛伐他汀、多烯脂肪酸类、考来烯胺以及弹性酶等。这部分药物都属于他汀类药物，可以有效减少患者的尿白蛋白，减慢糖尿病伴随蛋白尿患者的肾小球滤过率降低速度。此外，他汀类药物不仅可以保护患者的肾脏功能，调节其血脂谱，还降低患者的抗氧化应激反应与炎症反应［12］。近期的NKF-KDOQI和KDIGO 指南中提出，采用他汀或者他汀与依泽替米贝联合使用可有效降低糖尿病与CKD1-4期患者动脉粥样硬化发生率；但是对于接受透析治疗后的患者，则不建议使用他汀类药物进行治疗，如果患者的甘油三酯为主要增高指标，则应该使用贝特类药物进行治疗.
2.5其他药物治疗
糖基化终末产物抑制剂，例如维生素B6等，AGEs抑制剂：氨基胍对肾小球、神经损伤和微血管视网膜病变有保护作用，噻嗪类衍生物OPB-9195可抑制AGEs，阻断在肾小球沉积。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆AR抑制剂阿司他丁、依帕司他等[13]；蛋白激酶C-β抑制物如卢布托林等；肾素抑制剂如阿利吉仑；醛固酮拮抗剂如螺内酯;抗凝治疗在DN尤为重要，低分子肝素改善肾小球循环，防止微血栓形成，西洛他唑也能够起到 防止血小板聚集保护患者肾功能的作用，硫酸氢氯吡格雷或者双嘧达莫，具备抗凝与抗血小板聚集的作用；而各类抗氧化剂，例如维生素、维生素E以及SOD等药物，则可以防止患者机体受到损伤；氧维生素E、前列腺素E以及维生素C可以抑制患者的微血管细胞活性，使用这类药物后患者的二酞基甘油一蛋白激酶的通路活性也会降低，可以更好的保护患者的肾功能。
2.6 中药
在中医理论中，糖尿病肾病属于“水肿”、“消渴”、 “尿浊”以及“虚劳”等范畴之内。最基本的病机为本虚标实，主要患者机体内部的气、阴、血以及阳等不足，中医称之本体之虚，而气滞、血瘀以及痰浊则是该病的标实，治法益气滋阴、活血化瘀。常用的药物有复方丹参注射液、黄芪注射液等，黄芪可有效降低血糖及尿蛋白，改善肾小球高滤过状态，减轻肾小球硬化，红花减轻氧化应激反应，雷公藤减轻肾纤维化程度[15]。冬虫夏草类制剂，例如百令胶囊，可以降低患者的尿蛋白排泄量，起到改善患者肾功能的功效，可以在糖尿病肾病预防、早中期糖尿病肾病以及小部发晚期患者中用于辅助治疗[16]，使用雷公藤多苷片，则可以改善患者的乏力、腰酸以及水肿等并发症状，减少患者的尿蛋白含量，降低其SCr的水平指标，提高患者的免疫能力，适合在早中期糖尿病肾病患者临床治疗中使用。而使用尿毒清颗粒，可以提升患者超氧化物歧化酶的水平，降低丙二醛含量，对患者的氧化应激状态进行有效的改善。
相关研究显示，丹参川芎嗪注射液的使用，可以降低糖尿病肾病患者的血清CPR与TNF-α的水平，具有活血化瘀与调节免疫的功效，又能抗无菌性炎症[17] 肾康丸降低AngII水平及抑制ATI受体的表达，产生肾保护作用[18]。糖肾方能够有效降低患者的血清TNF-α与DA水平，提升IL水平，进一步降低患者的肾小球硬化与肾小管间质纤维化两项指数，对患者的肾组织形态学异常情况进行改善 [19], 生脉注射液能抑制肾小球系膜细胞增殖，保护肾功能。
2.7透析、肾移植
DN患者进入透析的时间较早，GFR降至15ml/min时，应准备开始透析治疗，纠正贫血用促红细胞生成素，今早透析提高生活治疗，透析包括腹膜透析和血液透析。有条件的患者，可以采用肾移植或者是胰-肾联合移植的方式进行治疗，通过这种方式可以有效改善糖尿病肾病患者的生活质量，延长其生存的寿命。
总结
总之，对糖尿病肾病患者进行治疗，应该注重一体化与个体化之间的有效结合、坚持中医与西医两者联合治疗的原则，避免使用一些具有肾毒性的药物，例如含马兜铃酸与氨基糖苷类等中草药或者造影剂，在治疗过程中，并且医护人员应该的注意脱水与各种感染的防治。对于糖尿病肾病而言，早期诊断是对该疾病的控制与治疗的关键，因此，早期的中西医联合治疗，不仅可以提高患者的临床治疗效果，还能降低各类药物不良反应的发生率。而对于已经发展成为终未期的糖尿病肾病患者，则应该尽早给予肾脏替代治疗。
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论文作者:韦林
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第10期
论文发表时间:2016/7/9
标签：患者论文; 糖尿病肾病论文; 肾小球论文; 胰岛素论文; 药物论文; 肾功能论文; 肾小管论文; 《医师在线》2016年5月第10期论文;