秦燕
（无锡市北塘区惠山街道社区卫生服务中心 江苏241000）
摘要：目的：探讨肺血栓栓塞症的病因、临床特点、全科诊室诊断及治疗方法。总结社区医院诊治肺血栓栓塞的经验，分析社区全科医生接诊并及时转诊肺栓塞患者的体会，明确肺栓塞的诊断标准。方法: 回顾性分析近期我门诊确诊的 1 例 PTE 患者的临床资料，观察其临床表现、治疗及转归特点。结果：经紧急救治后,患者临床症状有所缓解,并予及时转院治疗。经过后期随访,患者病情得到控制。结论：目前对于肺血栓栓塞患者，社区全科诊室主要治疗方式包括血流动力学支持、呼吸支持等。要根据自身建设条件以及患者病情选择合理的治疗方式,避免延误治疗时机导致患者病情恶化。
关键词：肺栓塞；诊断 ；全科诊室
肺血栓栓塞症（PTE）是内科常见的危重症之一，死亡率极高，严重危害人体健康，及时发现，并采取措施对患者诊断并进行抗凝治疗具有积极的意义。在社区全科诊室对该类患者进行及早诊治、及时转诊对挽救患者生命、提高患者生存质量尤为重要。本文回顾性分析我中心近期确诊的1例PTE患者的临床资料，研究其病因、临床特点、诊断及治疗方法，以期提高PTE的临床诊治水平。现就诊治体会分析如下。
1、资料与方法
1.1 资料分析
病人性别男,年龄62岁,因“严重心悸、大汗、胸痛、胸闷伴呼吸稍促”于2015年12月16日至我中心门诊就诊。
病症：病人于2015年12月16日上午购物途中出现持续性胸闷、左侧轻微胸痛症状,并伴有间歇性心悸,症状持续时间约15min,出现症状后患者即行休息,症状缓解后进行正常活动,但11:00左右又出现恶心、咳嗽、少量咯血、左侧胸部疼痛明显，呼吸稍促等症状,持续约10 min,休息后自行缓解,未服用任何药物，自感焦虑。
病史：至就诊前共发生有明确自觉症状的身体不适5次,均未采取药物治疗措施。患者家族史除母亲患有高血压,其他人无心脑血管疾病史。患者长期高血压,明确诊断并接受药物治疗已有13年，平素血压控制情况可。7个月前因骑电动车与小车相擦，右侧膝盖髌骨骨裂，右小腿软组织挫伤，经中药外敷，制动，休息，卧床休息约2月后逐渐恢复，现一般行走，上下楼均可。
生活习惯：有26年吸烟史,平均6支/d。饮酒史43年,平均半两白酒/d。无其他传染性疾病、糖尿病病史和过敏史。患者退休前在单位经常打篮球,退休后坚持体育锻炼,主要是广场舞等活动强度不大的锻炼。
1.2 方法
1.2.1 相关检查
心电图动态检查提示心率由慢到快，I、avL的S波加深，Ⅱ、avF呈q波、Ⅲ导异常Q波。胸片提示左侧肺纹理略浅。使用全科诊室快速血糖测量方式测得随机血糖5.2mmol/L。查体:体温37.5℃,脉搏96次/min,呼吸23次/min,血压144/90 mm Hg,心率98次/min,心律齐,未闻及杂音,双肺呼吸音清晰,无
明显干湿啰音,意识清晰,语言表达能力不受限,双侧瞳孔等大等圆,直径3.1一3.5 mm,双眼对光线均有明显的反射反应,口唇略绀,颈静脉无怒张,腹部平软,肠鸣音正常。脊柱四肢均无畸形、水肿。
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1.2.2 治疗方法
立即给予吸氧处理,使患者保持绝对卧床状态,安抚患者情绪，给予舒血宁注射液静脉滴注,心悸、胸痛症状有所缓解,根据诊断结果考虑不排除急性肺血栓栓塞病情可能。立即联系120转上级医院进一步治疗。
2、结果
转上级医院进一步诊治，确诊为肺血栓栓塞症，急性肺栓塞，急性肺源性心脏病，肺动脉高压，高血压 2 级，高脂血症。经过后期随访,患者病情得到控制。
3、讨论
肺血栓栓塞症（PTE）是临床医师经常遇到并需及时处理的急症之一，其临床表现多种多样，缺乏特异性，易造成临床误诊、漏诊，且危险因素较复杂，包括任何可导致静脉血液瘀滞、血液高凝状态及静脉系统内皮损伤的因素在内。未诊治的肺栓塞患者病死率高达20%～30%，而经及时诊治的肺栓塞患者，病死率可降至2%～8%，栓塞面积大者可出现猝死。根据发病年龄的分布，证明老年人 PE 发病率高，考虑老年人不同于青年人，存在多种相关危险因素。老年人发病率高分析有许多原因，老年人本身血管弹性差，同时多伴多种基础疾病，卧床 / 制动率较高，而长期卧床 / 制动可引起血流缓慢，在毫无察觉的情况下易形成深静脉血栓，当血栓游离到肺血管堵塞肺动脉，可导致 PE。而其他年龄段的人发生 PE 的原因考虑与吸烟、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药等有关。
本病例特点患者老年男性，急性起病，追问患者病史，有晨起锻炼时常用身体撞击树干外伤史，右侧膝盖髌骨骨折后暂停晨练，近期又恢复晨练撞树敲背，自觉动作幅度已尽量减轻。主要症状为活动后胸闷心悸，休息后减轻，后病情反复，出现呼吸稍促，少量咯血，胸痛加重、持续。心电图动态改变:心率由慢到快，I、avL的S波加深，Ⅱ、avF呈q波、Ⅲ导异常Q波，胸片提示左侧肺纹理略浅，门诊快速血糖5.2mmol/L。根据以上病史、重要阳性体征及辅助检查情况，排除其它胸痛急症后高度可疑肺栓塞，早期予以积极治疗并迅速转往专科医院确诊，随访确定了肺血栓栓塞诊断，经过治疗患者转危为安，预后良好。社区卫生服务中心全科诊室作为整合医疗资源机构,是联系个人、家庭、社区与医院的重要衔接点,承担着维护和促进社区整体健康、为社区居民提供优质医疗卫生服务的重任,在接诊急重性疾病时,要能发挥出全科诊室的资源优势,通过先进的管理方式、完善的诊疗体系和细致的医疗服务提升患者的生活质量和医治质量,当好患者的“贴身保镖”。本文选取的病例具有典型的临床特征,经过临床诊断能够准确把握患者病情并给予合理的治疗方案,为救治肺血栓栓塞患者奠定了良好的基础。
综上所述，基层社区的全科医生有全面、整体、连续管理患者的优势，对于社区中有肺血栓栓塞症易患因素的患者要进行早期预防是必要的。如下肢骨折制动患者、久病卧床的脑卒中患者、大手术术后的患者，床上肢体的肌肉收缩锻炼是非常必要的，肢体肌肉收缩、舒张能有效地改善肢体的微循环，使其不易有深静脉血栓形成，降低其高危因素。
参考文献：
[1]王谏珠,刘旭明,唐宁娟. 社区卫生服务中心全科诊室接诊一例肺血栓栓塞患者的诊治体会[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2014,06:159-160.
[2]张盈. 脑卒中并发急性肺血栓栓塞患者的护理体会[J]. 中国卫生标准管理,2015,10:185-186.
论文作者:秦燕
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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