昆明市中医医院妇科 云南昆明 651110
【摘 要】目的：探讨子宫内膜异位症性不孕症腹腔镜手术的诊治价值。方法：回顾性分期2010年3月—2014年12月，腹腔镜诊治子宫内膜异位症性不孕症105例患者临床资料，分析腹腔镜诊断情况及手术方式。结果：105例子宫内膜异位症性不孕者中，骶韧带增粗、缩短，腹膜缺损、挛缩，盆腔腹膜、骶韧带、肠管及子宫表面点片状火焰样异位灶77例（73.33%）盆腔粘连71例（67.61%），卵巢子宫内膜异位囊肿32例（30.47%）。腹腔镜主要术式：内异灶电灼术（73.33%），盆腔粘连分解术（73.33%），卵巢子宫内膜囊肿剥除术（30.47%），输卵管造口术（24.18%）。结论：子宫内膜异位症性不孕症首选腹腔镜手术，治疗同步。
【关键词】子宫内膜异位症；不孕症；腹腔镜
【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-083-01
子宫内膜异位发病率呈上升趋势，约有50%左右异位症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，约有30-40%患内异症。内异症患者常因病变造成盆腔包块，盆腔粘连致输卵管堵塞，或卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起不孕。
临床资料：
收集我院2010年1月至2014年12月腹腔镜诊治子宫内膜异位症性不孕症105例：骶韧带增粗、缩短，腹膜缺损、挛缩，盆腔腹膜、骶韧带、肠管及子宫表面点片状火焰样异位灶77例（73.33%）盆腔粘连71例（67.61%），卵巢子宫内膜异位囊肿32例（30.47%）；痛经45例（42.85%）。
手术方法：首先腹腔镜检查子宫直肠陷凹、两侧卵巢、输卵管，最后按顺时针方向检查盆腔腹膜表面，最后检查子宫膀胱腹膜陷凹、子宫体，对不典型的子宫内膜异位病灶如腹膜充血、粘连或缺损，、应用内凝-热色试验，明确是否未异位症病灶。分离肠管和盆腔脏器之间的粘连，充分暴露盆腔手术视野，将卵巢从子宫直肠陷凹或盆壁分离，分离粘连游离输卵管。
1、电凝法：对于卵巢、腹膜、骶韧带等处表面的异位病灶，使用单极双极电凝或内凝直接烧灼，破坏病灶。
2、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术：卵巢内异症形成囊肿，无论大小均应进行剥除。若囊肿直径<5cm,卵巢创面用电凝烧灼止血，不缝合卵巢，若囊肿直径>5cm,电凝卵巢创面仍未止血者，用3/0可吸收线缝合卵巢并成型，恢复其正常解剖结构。
全部患者常规行美兰通液试验，如发现输卵管伞端闭锁、远端阻塞，则行输卵管造口术。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔，彻底止血，常规放置低分子右旋糖酐+地塞米松防止盆腔粘连。
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结果：
异位病灶去除彻底者；术后不加用治疗内异症药物，予监测排卵或促排卵治疗，争取尽快妊娠。手术后盆腔仍遗留异位病灶者，术后首次月经来潮用妈富隆或促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗，疗程3个月，然后予监测排卵或促排卵治疗，争取尽快妊娠。
105例异位症患者术后严格跟踪随访80例，随访时间最长18个月，最短3个月。卵巢子宫内膜异位囊肿无复发。病例。80例患者中34例妊娠，妊娠率42.5%。
讨论
一、腹腔镜诊断内异症的价值
内异症是目前常见的妇科疾病之一，近来发病率明显的升高。腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的优点在于：腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免了腹腔内脏器长时间暴露及手套上遗留的滑石粉、纱布等对血管和组织的刺激与损伤，可减少术后粘连；腹腔镜手术视野宽阔、清晰，可发现开腹手术不易发现的微小病灶，并用电凝、内凝等进行烧灼破坏病灶而达到治疗效果，且不易损伤邻近脏器；腹腔镜手术出血少，创伤小，术后恢复快，住院时间缩短。本组患者平均手术时间77min，术中平均出血量20ml，术后24小时内恢复正常饮食及起床活动，术后住院3-5d，均无严重并发症发生，患者术后1—2周已能恢复正常工作。
二、腹腔镜手术对不孕的治疗效果
腹腔镜手术是内异症合并不孕的首选治疗方法，手术不仅可以去除病灶、分离粘连、恢复解剖，而且术中使用大量生理盐水冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子，有助于生育。研究表明，腹腔镜可明显提高轻中度内异症不孕患者的妊娠率。本组患者术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔，80例患者中34例妊娠，妊娠率42.5%。
三、腹腔镜手术对痛经和盆腔疼痛的治疗效果
内异症的疼痛与局部前列腺素升高、盆腔血管扩张、经血逆流、粘连牵扯、异位囊肿内出血或破裂及病灶浸润度有关。腹腔镜去除内异症病灶，可有效缓解疼痛。本组45例痛经者治疗后痛经症状消失25例，明显减轻8例，总有效率73.3%。
四、内异症腹腔镜手术后的粘连及预防
内异症常常引起腹膜损伤及粘连。内异症粘连分布广泛，可位于盆腔各个器官表面，粘连多致密，无明显界限；因内异症常伴有血管增生，分离粘连时易于出血；深部粘连带挛缩可使器官牵拉变形，解剖结构不清，重而使手术难度增加。手术技巧很重要，否则粘连的机会明显增加，而且应该尽量缩短手术时间。术毕应用防粘剂可有效减少与防止粘连的形成。本组患者术毕均常规放置低分子右旋糖酐+地米防止盆腔粘连，术后随访，经妇科盆腔检查和B超检查，效果良好。
另外，内异症术后联合药物治疗也非常重要。因腹腔镜手术毕竟有一定的局限性，对微小异位病灶无法辨认，也不能够阻止其发展。所以，通过腹腔镜手术彻底剥除卵巢子宫内膜异位囊肿和清除异位病灶后，及时辅以药物治疗是提高治疗效果和预防复发的关键。
参考文献
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[2]乐杰主编.妇产科学.[J].北京：人民卫生出版社，2000.287-288
[3]祝育德，杨燕生.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较.[J]. 中华妇产科杂志.
论文作者:宋任航
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
标签：盆腔论文; 腹腔镜论文; 卵巢论文; 病灶论文; 手术论文; 子宫论文; 囊肿论文; 《系统医学》2016年第2期论文;