在我国７０％的直肠癌患者位于直肠下段,且大肠早期癌中直肠癌占７４％[１].传统外科手术方式包括Miles术式、Dixon术式、Hartmann术式,创伤较大,随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜器械的发展,腹腔镜结直肠癌手术在国外及我国大中城市广泛开展,目前腹腔镜结直肠癌根治术是腹腔镜消化道肿瘤外科最成熟的手术方式.传统腹腔镜行中低位直肠癌根治术保肛手术(AR或LAR)须在完成直肠游离后做下腹部辅助切口行切断肠管、取出标本、放置抵钉座等操作,并重建气腹,经肛门放置吻合器完成吻合,操作步骤繁琐,须使用吻合器、腔镜下切割闭合器等一次性贵重器材,致使住院费用较大.我院前期已完成经腹直肠癌切除,经会阴结肛吻合技术研究并已在开腹手术中熟练运用,结合经会阴结肛吻合技术,我院于２００４年引进腹腔镜系统后,已根据术前评估,合理选择适应症前提下完成腹腔镜直肠癌根治术８例,均无辅助切口,现报告如下.
１ 资料和方法
１．一般资料本组８例,男３例,女５例,年龄４２岁—７３岁,平均年龄５６．６ 岁,８例均为中低位直肠癌,肿瘤下缘距肛缘２—７cm,术前均行电子肠镜镜检并取材行常规石蜡切片病理检查明确诊断,行CT 检查排除肝肺转移,Dukes 分期A 期３例,B期４例C１期１例,;肿瘤高分化腺癌１例,中分化腺癌４例,低分化腺癌２例,类癌１例;肿块累及直肠周径小于１/２５例,大于１/２３例;合并高血压病２例,合并糖尿病２例,合并冠心病３例(均无心绞痛及心肌梗塞病史).２．手术方法 术前均口服合爽(术前１天)或硫酸镁(术前１—２天)常规肠道准备,糖尿病病人血糖控制在８．０mmol/L 以下,高血压病人血压控制在１５０/９５mmHg以下;麻醉方法选用气管插管静吸复合全麻或硬膜外复合静吸全麻;体位常规选取截石位;常规建立气腹置入Trocar,常规探查腹腔,纱布条结扎直肠上段,远端肠腔内以腹腔镜穿刺器穿刺注入５－Fu １０００mg,以超声刀(harmonicscalpel)游离直肠,直肠上动脉、部分乙状结肠动脉根部以双重钛夹夹闭７ 例,血管endo－GIA 闭合１例,直肠游离至肛提肌水平(Dixon术式)或肛提肌下间隙(Miles术式),乙状结肠下段切线根据肿瘤位置、分化程度、乙状结肠动脉血运,设计１０－１５cm,腹腔镜下游离肠壁约１cm 备吻合或造瘘,Dixon术式不切断肠管,于拟切线处镜下缝合丝线标记,会阴组消毒充分扩肛后置入卵园钳钳夹直肠上段向外牵拉,将拟切除肠管翻至肛门外,根据肿瘤下缘距肛门距离、肿瘤病理分型,直视下切断部分直肠下端,寻找标记线,将乙状结肠切线牵至直肠下端切线水平,边切断边４＃线间断全层外翻缝合乙状结肠、直肠两残端,直至完全切断乙状结肠、直肠,同时完成吻合,检查吻合口完整后纳入肛门.Miles术式选取预定位置(一般取左髂前上棘与脐连线中外１/３,左下腹部１０mm Trocar切口处)常规行乙状结肠单腔造瘘,远端切断后断端保护纳入腹腔,会阴组常规会阴切口游离肛周组织,游离后标本自肛门取出,常规重建盆底,依次缝合会阴切口.重建气腹,创面止血,以加温蒸馏水浸泡腹腔,Dixon术式经肛门注气检查吻合口有无溢漏,吸出冲洗液,骶骨前放置引流管自右下腹引出固定.术后Dixon组禁食到肛门排气后改流质饮食,Miles组禁食１６－２４小时后改流质饮食,术后根据病理分期行常规辅助化疗.３ 结果本组８例无围手术期死亡,无中转开腹手术及手助手术.Dixon组平均Miles组平均术中出血量３０－２００ml １０６ml ５０－２５０ml １３３ml术后排气时间２８小时－９０小时３９小时１６小时－４８小时２８小时术后住院天数５天－１３天７．８天７天－１５天１１天住院总费用平１２６０４元术后随访３－６年,其中１例(DukesC１期)于术后２．５年复发死亡,１例６年复查无复发及转移,６例３年后失访.术后无吻合口瘘及术后出血,１例Miles术式发生会阴部切口感染,换药后延期愈合;
１例Miles术式因护理不当发生造瘘口周围炎,对症治疗好转;１例Dixon术式术后控便不良,排气时带有少量粪便,３个月后逐渐好转;１例术后２年发生粘连性肠梗阻,保守治疗好转;１例术后６个月出现吻合口狭窄,经扩肛治疗好转;术后１年生存率１００％,３年生存率８７．５％.微创手术时目前外科发展主流趋势,其中以腔镜手术为代表,腹腔镜手术将成为普通外科基本手术方式之一.直肠癌是我国常见消化道恶性肿瘤,手术治疗为首选治疗方法,直肠全系膜切除(TME)已成为直肠癌手术的黄金标准.直肠全系膜切除应包括３个内容:１)直肠下在髂前间隙中进行锐性分离;２)保持盆筋膜脏层的完整无破损;３)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于５cm[２].腹腔镜治疗结直肠癌基本遵循开腹手术的原则和术式.肿瘤根治原则包括肿瘤及周围组织的整块切除,非接触原则,足够的切缘与彻底的淋巴清扫.[３].腹腔镜外科开展近２０年来,随着理论水平的提高,腹腔镜器械的发展,腹腔镜医师的专业培训,腹腔镜直肠癌手术逐渐增多,其技术可行性、安全性经反复研究已得到了验证.文献[４]报告日本１项２８个中心１０５７例腹腔镜结直肠癌手术的大样本研究结果肯定了该技术的可行性和安全性,平均时间在２７０min、出血量为９０ml、术后２d恢复进食、平均住院时间１５d,中转开腹率７．３％ ,术中并发症发生率４．９％,术后并发症发生率２６．３％,吻合口漏发生率９．１％.远期效果(主要表现在５年存活率、复发率及切口种植率等)与传统开腹手术比较差异无统计学意义[５].而且腹腔镜手术较开腹手术还有明显的近期效果优势,尤其是老年人,表现为术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短,吻合口漏、吻合口出血等并发症并未增加[６].这些研究结果为腹腔镜手术治疗恶性肿瘤提供了可靠的理论依据.行无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术同时解决了传统腹腔镜手术先冲洗,再离断吻合的难题,将两处切缘同时反折翻出肛门外,于肛门外冲洗消毒后切断吻合,确保腹腔内无菌;同时也避免了早期腹腔镜直肠癌根治术先切断肠管经肛门取出标本后,经肛门置入吻合器抵钉座经由腹腔再置入结肠近断端所造成的腹腔污染.研究表明,全直肠系膜切除病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小,９５％病例中２．０cm 以内,而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散,即降低局部复发率的关键不在于肠管切除长度,重要的是直肠系膜切除范围[１１].当直肠翻出肛门可根据肿瘤大小、大体类型和肠壁受侵情况决定下切缘距肿瘤下缘１．５－３cm 不等直视下切断直肠下端,可确保切缘阴性.该手术方式不使用或较少使用一次性吻合器、切割闭合器等贵重器材,有效降低治疗费用,综上所述,无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术具有损伤更小、出血少、恢复快等优点,同时更符合无菌原则、无瘤原则,更节约费用.我们同时研究发现,该手术方式并不适用于所有的直肠癌病人,高位直肠癌肿瘤下缘距肛缘＞７cm,采取该手术方式时,直肠残端向外翻转困难,如过多游离系膜,可导致直肠远端血运障碍,易发生吻合口瘘,仍建议做辅助切口.该方法主要适用于早期瘤体较小的低位直肠癌病人,瘤体较大的病人比较难以将直肠和肿瘤经肠腔内翻脱出.由于低位直肠癌根治性切除可能切除部分内括约肌,术后病人的肛管静息压力会受到一定的影响,术后病人可能出现低位前切除术后综合征,包括大便次数增多,便急,以及不同程度的肛门失禁等.因此,手术不适用于术前控便功能已经不全或老年人[１２].另外还应注意手术中直肠远端的游离一定要足够充分,需经括约肌间隙向下分离到齿状线水平,否则难以完全地将肠管经肛门翻出.随着医疗水平不断进步,生活水平不断提高,公众预防保健意识到提高,早期直肠癌的检出率将逐步升高,无辅助切口腹腔镜直肠癌根治术技术进一步完善,操作进一步熟练,该手术方式具有较大的推广价值.可以预见,正如腹腔镜技术初始受到各方质疑,这项新兴微创技术定会在种种争议中成长成为一项实用技术.
参考文献[１] 尹路,陈春球,赵任等,经肛门局部切除地位直肠肿瘤８６例临床分析[J]． 中国实用外科杂志,２００７,２７(６):４６２－４６４．[２] 郁客铭．对直肠癌手术时直肠系膜全切的评价[J]．临床外科杂志,２００１,９(４):１９６.[３] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组,腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南２００６版[J]． 外科理论与实践,２００６,１１(５):４６２－４６４
论文作者:刘彬
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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