内黄县人民医院 河南省内黄县 456300
【摘 要】肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变。
【关键词】肝硬化；内科患者；并发症；病因；治疗分析
肝脏是人体最大的腺体，在人体中有重要的生理功能。因此，肝脏的疾病不容忽视。肝硬化是我国常见肝脏疾病和主要死亡病因之一，目前无特效治疗方法。肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变，其中肝炎肝硬化在肝硬化分类中居首位。近年来随着医学的不断发展，对肝硬化的研究进一步深入，对肝硬化的预防和治疗也有很多新的发现。
一、肝脏的结构与功能
人的肝脏位于腹腔中，分左右两叶，是人体最大的腺体，也是人体中最重要的腺体，重约1.5kg。肝由几十万个肝小叶组成。每个肝小叶中央为一条小静脉，四周被放射状的纵多肝细胞层层包裹。肝门的右前方有胆囊，容量约50mL。它在人体具有非常重要的生理功能：肝脏的消化作用，肝细胞分泌的胆汁可直接经胆管流入十二指肠，也可流入胆囊中暂时贮存，浓缩后经胆管进入十二指肠，参与脂肪的消化；肝脏对糖类代谢的调节作用，肝是人体内贮存糖的主要器官，在维持血糖的稳定方面起决定性作用；肝可将血液中的葡萄糖转化为肝糖原贮存起来，也可进行糖原分解作用，将已经贮存的肝糖原分解成葡萄糖；除糖原外，肝还贮存多种营养物质，如维生素等；肝也是将糖变为脂肪的主要器官；肝脏对氨基酸代谢的调节作用，肝能将血液中氨基酸保留下来，然后逐渐在释放到血液中，由血液运送到身体各处；肝是蛋白质代谢中负责转氨和脱氨的器官；肝还有合成各种蛋白质及其他物质的功能；肝脏还调节脂肪的代谢，机体饥饿时，脂肪组织就要被分解利用，甘油转化为了磷酸甘油醛，脂肪酸在肝中掺入脂蛋白，为各种组织用作能源。
二、肝硬化的病因
肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。引起肝硬化的病因很多，饮酒和肝炎是其中最主要的两个因素。有研究显示从1992到2007年的15年间，肝炎肝硬化比例上升至42.2%，酒精与肝炎病毒共同损伤降为15.2%；单纯酒精中毒作为单独致病因素所致肝硬化上升为21.9%。这表明在我国肝炎病毒感染，尤其是HBV感染仍然是导致肝硬化的首要病因，但是嗜酒作为单独的病因明显上升，成为不容忽视的问题，特别是其与肝炎病毒共同损伤在导致肝硬化的病因中亦占有相当比例，后两者已成为肝硬化的第二和第三大病因。
三、肝硬化的临床表现
肝硬化的临床表现有重叠，但按其发生率的高低排在前十位的症状与体征依次为脾大、腹水、腹胀、乏力、食道静脉曲张、黄疸、下肢浮肿、肝掌、蜘蛛痣和肝区疼痛。除了常见的脾大、腹胀、腹水之外，酒精相关的肝硬化患者中乏力、黄疸和蜘蛛痣均有较高的倾向，另外，酒精相关的肝硬化患者中食道静脉曲张的发生率较高，尤其合并肝炎病毒感染时更高。单纯肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化相比，除蜘蛛痣外，其他症状和体征的发生率无显著性差异。在肝硬化的临床诊断中，要仔细观察症状，以防误诊。
四、肝硬化的并发症
肝硬化是不同病因的共同结果，并发症也有多种。肝硬化最常见的并发症为上消化道出血占42.0%，尤以肝炎病毒感染相关肝硬化为主，合并饮酒者发病率更高；其次为原发性肝癌占28.7%；继发感染占16.1%和肝性脑病占11.2%，其在饮酒者中有更多的倾向；而肝肾综合征及肝肺综合征相对少见。在慢性肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化中，原发性肝癌的发生率存在显著性差异；单纯酒精中毒与酒精合并肝炎病毒感染所致肝硬化患者中，后者更易发生原发性肝癌。肝硬化的治疗主要以治疗并发症防止病情恶化为主。
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五、肝硬化的预防
肝硬化可以分为四期：Ⅰ期，无食管胃静脉曲张、无腹水；Ⅱ期，有食管胃静脉曲张但无腹水且无曲张静脉出血；Ⅲ期，有腹水，可有或无静脉曲张；Ⅳ期，食管胃静脉曲张出血，可有或无腹水。由于肝硬化的两大病因是饮酒和肝炎，所以预防主要从这两方面着手。首先，要养成良好的生活饮食习惯，做到不酗酒，酒精可以引起肝损伤，而长期饮酒是发生酒精性肝硬化的重要原因；养成良好作息习惯，劳逸结合，不过度疲劳，保证足够的睡眠。其次，要预防感染肝炎病毒，特别是乙肝病毒。当已经感染肝炎，要特别注意饮食，控制饮酒。另外，原发性胆汁肝硬化是一种自身免疫性肝病，其发病机制尚不清楚，其预防应该以注意日常饮食和作息，调理身心为主。
六、肝硬化的治疗
⑴肝硬化并发症的治疗。肝硬化引起的脑病和腹水是病情恶化的主要因素，积极采取中西医药进行治疗，是控制并发症发展的有力措施，也是控制肝硬化恶化的主要措施。肝性脑病患者，轻者神情淡漠定向力和理解力减退，有明显的扑翼样震颤；重者神志错乱，或昏迷等。控制肠道血氨的产生是防止肝性脑病的一个有利措施，所用药物有：新霉素（抑制肠道细菌，减少血氨生成），阿莫西林（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），甲硝唑（抑制幽门螺杆菌，降低血氨含量），奥美拉唑（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），乙酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），辛酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），乳果糖（降低产氨菌的蛋白水解活性），乳梨醇（刺激细菌摄取氨合成自体蛋白，减少血氨）；加快体内氨的清除是治疗肝性脑病的另一个有效措施，所用药物有：左旋鸟氨酸（氨转化为尿素），左旋天冬氨酸（氨转化为谷氨酰氨），醋酸锌（参与氨转化为尿素的形成），氟马西尼（协同GABA增强对中枢神经的抑制），支链氨基酸（减少血内芳香族氨基酸的含量而促醒）。肝腹水也是肝硬化常有并发症。中医认为，肝硬化腹水为臌胀病，又称膨胀病，他与血瘀气滞导致水停有关。根据临床表现将臌胀病分为血瘀型血臌、气滞型气臌、水停型水臌三种，治则针对不同类型分而治之。最终目的都是要化瘀散结，调肝补肾。上消化道出血是肝硬化患者最容易出现的并发症之一，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等处病变引起的出血。其主要的临床表现为呕血、黑便或便血，病死率较高。治疗方法有：保肝、补充清蛋白；大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿；合并原发性腹膜炎者予以抗感染治疗；休克者予以输血、扩容、使用血管活性药；给予足够的能量，支持氨基酸、血浆及抗生素；保护肾脏，注意水电解质平衡。
⑵肝移植。随着器官保存及外科手术技术的提高，免疫抑制药物的有效利用，肝脏移植病人及移植物存活明显提高，肝移植可作为终末期肝硬化有效的治疗方法。但是肝移植后影响移植物长期存活的因素很多，包括缺血再灌注损伤、排斥反应、机会性感染、药物毒性反应以及原发疾病的复发。免疫耐受的诱导是使移植物长期存活的有效途径。免疫耐受指在没有免疫抑制剂的作用下对自身或外来抗原特异的不反应。现在理论认为，免疫耐受可以通过清除受者体内中枢或外周T细胞，或者进行免疫调节（免疫无能、免疫偏差、有效的抑制）受者的活性细胞来实现。
然而，国内治疗表明，排放腹水后用白蛋白扩容并没有改善患者的门静脉高压，肾血流动力和钠潴留，因此应该排放后立即给予利尿剂防止腹水再形成。以200mg/d氨体疏通为主。对多数人有效。且不会增加循环紊乱等不良发应。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用呋噻米。对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。然而，国内治疗表明，排放腹水后用白蛋白扩容并没有改善患者的门静脉高压，肾血流动力和钠潴留，因此应该排放后立即给予利尿剂防止腹水再形成。以200mg/d氨体疏通为主。对多数人有效。且不会增加循环紊乱等不良发应。因此，美国的指南只有充分放在中国的医疗环境下，才能得到合理运用。
在最新的治疗进展中，手术治疗提出了tipps术（经颈静脉门体静脉支架分流术）和自身腹水浓缩静脉回输术，用于难治性腹水增加肾灌注量，改善gfr，增加尿钠排泄，其负面效应为可能诱发肝性脑病；而自身腹水浓缩静脉回输术对于伴有低蛋白血症的大量腹水者，利尿剂不敏感的难治性腹水者，大量腹水需要快速控制症状者很有效，但对于感染性腹水和癌腹水以及肝功能严重损害者等严重情况禁止使用。尽管新的技术有这样或那样的不足及缺点，但总算给肝腹水的治疗带来新的希望。
总之，肝硬化是各种慢性肝病发展的共同结局，门脉高压和肝衰竭的临床后果为肝病致残和死亡的重要原因，对肝硬化并发症的防治则有望提高患者生活质量，同时降低病死率。近30年，肝硬化并发症的处理取得了巨大进展，显著提高了患者的生存率。但是治疗肝硬化仍没有特效药物或方法，治疗肝硬化的药物方法还待进一步研究，利用中西医结合的方法寻找突破口是研究者们需要尝试的。对于肝硬化严重者，肝移植是一种有效方法，至于肝脏的来源，可以从人类亲缘关系较近的动物身上寻找解决方法。随着现代科学的不断发展，对肝硬化的认识将不断深入，肝硬化的治疗方法一定会有所突破，给肝硬化患者带来福音。
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论文作者:贾学军
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/5
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