【摘要】 目的：探讨腹壁旁正中切口疝使用单层与双层网片修补的临床效果及各自优缺点分析。方法：选取我院收治的16例腹壁旁正中切口疝患者，随机分为两组，用开腹手术方式单层和双层网片修补方法，比较术后效果。结果：腹壁旁正中切口疝使用单层与双层网片修补无明显差异性，术后基础疾病的治疗，切口感染因素的控制及术后切口的管理是手术成功的重要因素。
【关键词】腹壁切口疝；网片；修补
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0018-03
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect and the advantages and disadvantages of single and double mesh mesh repair of abdominal wall near median incisional hernia.Methods A total of 16 cases of patients with abdominal incisional hernia were randomly divided into two groups. The patients were treated with open surgery with single and double mesh repair.Results Abdominal wall incision hernia by using single and double mesh repair had no significant difference, the treatment of basic diseases after operation, incision infection control and operation factors after incision management is an important factor in the success of the surgery.
【Key words】 Hernia;Mesh;Repair
腹壁旁正中切口疝在腹壁切口疝中好发率最高，切口疝一旦形成即无自愈可能，治愈切口疝手术是唯一选择。［1］我院采取单层和双层网片无张力修补，进行对比研究，调查属优、属劣。现将我院2010年10月—2016年8月收治腹壁旁正中切口疝筛选16例中大型切口疝，采取两种方式修补。现将手术后效果报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
自2008年10月—2016年8月，在我院收治的腹壁旁正中切口疝，选择腹壁缺损大于5cm小于10cm，共16例。其中男性5例，女性11例，年龄50岁以下6例，50岁以上10例。询问病史，切口疝形成病因有：术后伤口感染8例，手术后切口浆液肿2例，切口裂开3例，慢支炎肺气肿病4例，糖尿病1例，营养不良6例，重度肥胖1例，肝硬化1例，单一因素或几种因素并存。随机分为两组，无统计学差异。
1.2 手术方法
术前要对患者综合评估，掌握伴发疾病及诸多至疝复发的因素，把握手术时机。
A组即（单层组），选用Undelay式（腹膜前置补片法）；皮肤常规以2%碘酊及75%乙醇消毒，切口可依原切口梭形切除，从瘢痕处进腹或以疝环的最大直径方向取切口进腹，要谨慎内脏和皮肤粘连，仔细游离皮下组织和筋膜至疝囊，尽可能使用电刀，保留健康组织，疝囊可入腹或部分切除，关键在腹膜前间隙要充分钝性游离，各方向超过疝环3～5cm，补片边缘最好超过疝环3cm，平铺网片在疝口周密实缝合一圈，让网片有张力，固定好网片后在其上置一根多孔细硅胶引流管，经低位另戳孔出，然后将游离的前层肌肉或可靠组织缝合覆盖在网片上，紧密缝合前鞘、皮下、皮肤。如网前组织仅有皮下皮肤，可用悬吊式缝合将网片与皮下皮肤一起缝合，延期拆线。
B组即（双层组），其第一层修补仍选用Undelay式，第二层选用Onlay式，即在关闭腹直肌前鞘后，将网片平铺于前鞘与皮下脂肪之间，采取多点式固定在前鞘上，在皮下放置一根细硅胶多孔引流管，从低位戳孔引出，两根引流管均采取负压引流，拔管时间以每日引流量少于5ml方可拔出。术后伤口一定要加压包扎，术后24h内可在伤口上放置盐袋，术后早期病人可在床上活动，最好一周后下床活动，弹力腹带要求使用3个月以上，确保切口完全愈合，术后3～6个月禁止剧烈活动和重体力劳动。
1.3 临床效果判断指标
观察两组患者手术后疝的复发率，比较两组手术的时间、切口感染、住院费用情况。
2.结果
2.1 复发情况
两组手术后院内外随访1～6年，两组患者均未发现复发，也许样本较小，随访时间不够，但从本次样本随访看，两组无明显差异。
2.2 综合情况
比较两组手术时间、切口感染、住院费用，单层组明显优于双层组且P＜0.05，见表。
3.讨论
3.1 术前评估
腹壁旁正中切口疝是腹部大手术后，腹壁切口的筋膜（或）肌层未能完全愈合，在腹壁压力的冲击下形成的一种医源性疝。它的形成因素极其复杂，故对患者的术前评估尤为重要。入院后要详细询问患者病史，进行全面体格检查，除常规评估患者心、肺、肝、肾的功能，还要掌握其是否存在肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等手术高危因素。此外，追踪腹壁旁正中切口疝发生的原因，包括了解是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹压增高的因素，既往手术和并发症情况也很重要。还要了解有无特殊疾病，如有无阿司匹林、华法令、类固醇激素等药物服用史，只有这样悉数掌握这些导致切口疝形成的原因，充分评估后，才能有针对性做好术前的施治方案。
3.2 术前准备
3.2.1心理准备 因为患者是再次手术或多次手术，他们都存在对手术的恐惧心理，特别是对手术成功有强烈的愿望，术前作为主刀医师要充分与患者沟通，让患者要对该手术有一个了解。讲解手术的必要性，手术方法、术前术后的注意事项，以及修补材料的选择都要与患者讲透，让患者增加手术信心，消除顾虑，积极主动配合治疗和手术前的一些训练。
3.2.2呼吸系统准备 较大的腹壁旁正中切口疝，患者由于腹腔的内容物突入疝囊，造成腹腔的容量明显降低，手术后疝内容物还纳腹腔后，腹肌、膈肌运动和腹压改变可引起呼吸功能紊乱，故术前应加强呼吸功能的训练。对吸烟者劝其停止吸烟，肺部有感染者，使用抗生素或超声雾化吸入，促排痰，控感染。术前还要指导个别患者的呼吸方式以及正确的咳嗽、咳痰方法。
3.2.3肠道准备 由于腹壁旁正中切口疝均有手术史，且疝囊内肠管长期存在会形成粘连，手术时有损伤肠管可能，因此，术前应严格进行肠道准备以减少术后并发症的发生，同时充分的肠道准备避免术后早期排便用力，减少肠胀气，避免腹压增高，不利补片与组织修复。
3.2.4控制基础疾病 对一些有糖尿病、心血管、呼吸系统、肥胖等基础疾病患者，千万不要冒然手术，将就手术，否则会导致手术异常困难，并增加手术风险，必须要充分控制好基础疾病后，严格按照术前评估要求，达到手术指征范围方可手术，并要充分考虑手术后基础疾病加重情况下的应对措施。[2]
3.3 手术方式及材料的选择
大型腹壁旁正中切口疝的修补依靠单纯的腹壁残余组织缝合是无效的。用网片无张力修补的几种术式得到大家认可，但对于腹壁切口疝的术式选取，目前还有一些问题未达到共识，包括采用腹腔镜手术还是开腹手术，各自的手术适应症；选用什么材料修补，修补材料置入在腹壁哪个层次为好；如何正确使用腹壁结构分离技术和腹横肌松解术均有争论。[3][4]本文针对个别医生提出双层网片修补更能有效控制其复发率，我院选取聚丙乙烯大网孔轻量型网片行开腹修补术，修补网片的大小应在疝口的各个方向上超过测量值至少3～5cm。如术中损伤肠管造成腹腔内污染时，尽量选用大网孔轻量型修补网片或生物修补材料，如污染严重可择期修补。术式有单层组Underlay（腹膜前置补片法）和双层组Underlay和Onlay同用。本次对两组进行对比结果，单层组与双层组在术后复发率无明显差异，手术时间及术后切口感染率，单层组低于双层组，特别是在对术后病人走访调查中，对单层组的伤口愈合及住院费用满意度优于双层组。
3.4 术中的一些技巧
腹壁旁正中切口疝形成的另一重要因素是与手术操作直接相关，包括手术切口位置、方式的选择，以及操作时不仔细，不精准，切断了神经、血管的结构，切口关闭中没有严格解剖层次，缝合技巧不到位，形成血肿、皮下积液等，对于中大型腹壁旁正中切口疝的修补，要选择高年资腹壁外科医师，术中要精细解剖，笔者建议在游离间隙时，尽可能使用电刀，适度电凝，避免伤口部位脂肪液化，减少积液，尽可能减少切除腹壁组织，这样可减轻切口张力，还可避免术后因腹腔减容引起的呼吸运动障碍。但术中游离的范围要够大，并要求间隙准确。置片时，补片要超过切口边缘3cm～5cm，达到牢靠组织部分，使补片有张力，而切口组织无张力，缝合时不留死腔，术中必须安放负压引流装置，保证引流畅通，术中缝线型号类别选择也很重要，尽量选择排异小、抗拉力强的缝线。[5][6][7]
3.5 术后的管理
腹壁旁正中切口疝术后综合管理至关重要，包括术后镇痛、术后患者的体位、术后切口的加压管理等均要到位。手术后引流装置要保持通畅，尽量采用负压，不能过早拔出。另外引起腹压增高的一些因素要严格控制，如咳嗽、便秘等。特别术后半年内禁止重体力劳动，积极治疗基础疾病，均要与患者作好沟通，达成共识。
本文探讨采取开腹手术修补中大型腹壁旁正中切口疝（不含巨大切口疝），关于选择单层网片或双层网片两种术式，从医疗资源角度笔者主张使用单层网片修补。中大型腹壁旁正中切口疝的修补成功，与术前的评估、术前的准备、术式和材料的选择及术后的病员管理至关重要，只有多措并举才是修补成功的关键。
【参考文献】
[1]中华医学会外科学会和腹部外科学组、腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）[J].中国实用外科杂志.2012.32（10）：836-838.
[2]肖新波，闵凯，吴彪.疝外科手术学[M].第一版.武汉.华中科技大学出版社，2014：230-234.
[3] Muysoms FE,Miserez M,Berrevoet F,et al.Classification of primary and incisional abdominal wall[J].hernias.Hernia,2009,13(4):407-414.DOI:10.1007/s10029-009-0518-x.
[4]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J].中华外科杂志，2014，52（7）：481-488.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.001.
[5]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）[J].中华外科杂志，2014，52（7）：485-488.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.07.002.
[6] Tolino MJ.Tripoloni DE，R，et al.腹壁疝补片修补相关感染：病理学、治疗和结局[J].中国实用外科杂志，2010，30（12）：1057-1062.
[7]许军，刘昶，麻勇.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策 [J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：828-830.
论文作者:赵育,何毅,张秀伟,罗兵,吴华锋
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/26
标签：切口论文; 腹壁论文; 手术论文; 术后论文; 单层论文; 患者论文; 网片论文; 《医药前沿》2017年10月第29期论文;