沈阳市妇婴医院妇 辽宁省沈阳市 1110011
摘要：目的 探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）用于卵巢子宫内膜异位症患者保守性手术术后减少复发的效果。方法 选择绝经前的卵巢子宫内膜异位症患者接受腹腔镜保守性手术80例，术后随机分为GNRH-a、LNG-IUS、GNRH-a+LNG-IUS治疗组，置入LNG-IUS前明确无卵巢内异病灶残留，手术与术后放置LNG-IUS间隔时间小于12个月，放置LNG-IUS后至少随访6个月。复发评判标准：阴道超声提示卵巢囊肿≥2cm，囊壁厚，内呈密集点状回声，边缘不规则，没有乳头增生。结果 研究的80例患者，平均随访时间为43.6±15.2月，16例患者卵巢子宫内膜异位囊肿复发，单因素分析，卵巢子宫内膜异位囊肿复发的高危因素是年轻和未生育者。多因素分析中未生育者为子宫内膜异位症复发的高危因素。结论 对于保守性手术术后内异症患者的一个长期管理，LNG-IUS的应用对于绝经前的内异症患者是一个有效的治疗方案。
关键词：左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫内膜异位症；复发
子宫内膜内异症是育龄期妇女常见疾病，主要临床表现为进行性痛经、性交痛、盆腔疼痛、月经不调和不孕[1]。保守手术是当前主要的治疗手段，但存在一定的复发率[2]。术后选择恰当的药物巩固治疗对延缓复发是非常必要的，但无论何种药物长期使用均有不同程度的不良反应，停药后又面临着复发的问题[3]。本研究回顾性分析沈阳市妇婴医院内异症患者腹腔镜术后应用LNG-IUS对内异症术后避免复发的一个长期管理的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选择2012年1月—2016年6月在沈阳市妇婴医院妇产科确诊的内异症患者共80例，纳入标准：病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿；术式采用腹腔镜保守手术；在应用LNG-IUS前超声未提示卵巢有囊肿；手术与术后放置LNG-IUS间隔时间小于12个月；放置LNG-IUS后至少随访6个月；术后应用GnRH-a3-6个月后再应用LNG-IUS也包括其中。排除标准：保守术后应用LNG-IUS之前应用了除GnRH-a以外的方法（如应用孕激素或口服避孕药）。
收集患者一般资料：患者年龄、体重指数、手术史、痛经情况、VAS评分、分娩次数、卵巢囊肿大小、卵巢囊肿类型、术后治疗、复发时间。
复发评判标准[4]：阴道超声提示卵巢囊肿≥2cm，囊壁厚，内呈密集点状回声，边缘不规则，没有乳头增生。所有新发现的卵巢低回声结节，2-3个月后再次行超声评估，除外生理性囊肿。
1.2 方法
1.2.1 分组：80例内异症患者均行腹腔镜手术，根据1985年美国生育学会修订的内异症分期标准（r-AFS）进行分期，Ⅲ期 41例，Ⅳ期39例。随机分成3组。GNRH-a治疗组：20例，腹腔镜手术后使用达菲林3次；LNG-IUS治疗组：20例，腹腔镜手术后月经第5-7天置入LNG-IUS；GNRH-a+LNG-IUS治疗组：40例，腹腔镜手术后使用达菲林3次停药，月经第5-7天置入LNG-IUS。3组患者年龄、孕产次、体重指数、囊肿直径、r-AFS分期等比较，差异均无统计学意义（P>0．05）。
1.2.2 手术方法：80例患者均行腹腔镜手术，为同一医疗组医师实施，术中按r-AFS进行分期。手术方式及范围：卵巢囊肿剥除术：穿刺抽吸囊内液，将囊壁自卵巢剥离，卵巢创面缝合止血。盆腔粘连松解术及内异症病灶电凝术：尽量恢复盆腔正常解剖结构，对有明显色素沉着的病灶，给予电凝或剔除以尽量减灭病灶。
1.2.3 术后治疗：GNRH-a和GNRH-a+LNG-IUS治疗组患者在术后第1次月经来潮的第1天，达菲林3．75 mg，肌肉注射，两组患者均间隔4周给药1次，共3个疗程。GNRH-a+LNG-IUS组停药后月经第5-7天放置LNG-IUS，GNRH-a组患者停药后仅定期随访，无特殊处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆LNG-IUS治疗组患者于术后第1次月经5-7天放置LNG-IUS。
1.2.4 观察指标 术后3、6、9、12个月、1年半、2年、2年半、3年时间随访，随访内容包括VAS评分、超声监测有无卵巢囊肿复发，复发囊肿大小、CA125水平、妇科内诊后穹窿及骶韧带有无触痛结节情况，进行结果分析及评价。
1.3、统计学分析
数据的统计分析均采用SPSS 17.0软件完成，计数资料之间的比较采用x2检验。采用二分类多因素logistic回归分析评价各组内异症复发的危险因素。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
研究的80名患者，平均年龄35.9±5.5年，应用LNG-IUS的平均时间34.0±21.6月，随访的平均时间43.6±15.2月。复发的例数为16，超声诊断，复发的比率在术后24、36、48个月分别为4.1%、6.4%、20.3%。单因素分析，卵巢子宫内膜异位囊肿复发的高位因素是年轻和未生育者。多因素分析只有未生育者为复发的高危因素。在我们随访中，48例患者在继续应用LNG-IUS，6例取出为了妊娠，2例绝经取出，3例由于并发症取出，（1例情绪低落、痛经和卵巢子宫内膜异位囊肿复发2例），只有1例再次接受了手术治疗。
3 讨 论
我们研究发现，对于保守性手术术后内异症患者的一个长期管理，LNG-IUS的应用对于绝经前的内异症患者是一个有效的治疗方案。单因素分析，卵巢子宫内膜异位囊肿复发的高危因素是年轻和未生育者。多因素分析只有未生育者为长期应用LNG-IUS子宫内膜异位症复发的高危因素。术后单纯应用GNRH-a治疗组，术后复发率高于应用LNG-IUS治疗的患者，应用LNG-IUS之前是否加用GNRH-a，术后复发率无明显不同，需要长期观察，得出更确切结论。
我们的研究表明LNG-IUS对于内异症术后复发的长期管理有重要意义。机制可能为子宫内膜异位症在位内膜决定论，引导我们的治疗目标集中到了对子宫在位内膜的干预上，治疗靶点将瞄准在位内膜。通过干预在位子宫内膜的生物学形态达到抑制异位内膜病灶的生长，从而长期管理保守性手术术后的内异症患者，减少复发。
对于内异症保守手术术后的患者，有研究对比了口服避孕药和应用LNG-IUS对于术后复发情况[5]。随访24个月，复发率两组之间无差异，然而，治疗的满意度在24个月时LNG-IUS组明显高于口服避孕药组，说明LNG-IUS可以是内异症患者长期管理的首选方式。
综上所述，置入LNG-IUS对于绝经前的内异症患者保守性手术术后的长期管理、减少术后复发是一个有效的治疗方案，对那些无生育要求并且希望长期抑制疾病复发的这样一类患者，需要大型多中心的前瞻性的进一步研究。
参考文献：
[1]Winkel CA. Evaluation and management of women with endometriosis[J]. Obstet Gynecol，2003，102（2）：397–408.
[2]Garry R. The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2004，16（4）：299–303.
[3]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，50（3）：161-169.
[4]Exacoustos C，Zupi E，Carusotti C，Rinaldo D，Marconi D，Lanzi G，et al. Staging ofpelvic endometriosis：role of sonographic appearance in determining extension of disease and modulating surgical approach[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（3）：378–382.
[5]Ota Y，Andou M，Yanai S，et al. Long-term administration of dienogest reduces recurrence After excision of endometrioma [J].Endomet Pelv Pain Disord，2015，7（1）：63–67.
论文作者:赵欣,刘岩松
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/16
标签：术后论文; 患者论文; 内膜论文; 卵巢论文; 囊肿论文; 手术论文; 子宫论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;