1.河南大学淮河医院消化内科 475000；2.河南大学淮河医院普外科 475000
摘要：直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，癌肿距肛缘小于7cm称为低位直肠癌，低位直肠癌比约占60%-70%左右。由于直肠黏膜内几乎没有淋巴供应，因此局限于黏膜内的病变无淋巴结转移危险。治疗早期直肠癌（T1期）手术方式有可以通过经肛门内窥镜微创外科、内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下层剥离术，对于早期直肠癌患者因为没有淋巴结转移的风险，因此可以通过局部切除的方式达到根治性切除的目的，与传统的直肠癌根治术手术相比，EMR、ESD具有创伤小、手术时间短，术后恢复快并保存直肠正常解剖及功能的优点，并具有传统外科手术相当的治疗效果，目前已经作为早期直肠癌的标准治疗方案之一。
关键词：直肠肿瘤；超声内镜；黏膜下剥离术
1资料与方法
1.1一般资料
2009年6月1日-2015年12月31日于石河子大学医学院第一附属医院消化内镜中心接受诊治的早期低位直肠癌患者共41例，回顾性分析其中资料完整者35例。在治疗前接受小探头EUS检查并评估病变浸润深度。其中29例接受ESD，3例接受EMR，3例进行经TEM。ESD、EMR及TEM标本经病理学检查证实为累及黏膜层或黏膜下层的早期低位直肠癌。35例患者中男性22例，女性13例，男∶女为1.69∶1，平均（49.7±6.4）岁（43～85岁）。35例患者在低位直肠共发现39处病变，其中32位患者在低位直肠有1处病变，2位患者在低位直肠各发现2处不相连病变，1为患者在低位直肠发现3处不相连病变。病变最大直径范围在0.6～5.0cm之间；大体形态小于1.5cm主要以山田-Ⅱ型、山田-Ⅲ型共计8处病变，大体形态大于1.5cm有26处病变为直肠侧向发育型息肉，另有5处病变为息肉伴表浅溃疡形成。
1.2研究方法
患者在检查前签署知情同意书，检查采用主机为奥林巴斯EUM2000型和EUME-2型，超声高频探头的型号为UM-DP12-25R，频率为12MHz。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检查时首先完成全结肠检查，然后仔细观察病变的部位、距肛门口距离、大体形态，然后在直肠腔内注入50～200mL无气水，充分将病变完全浸泡在水中，并保证病变在水的作用力下完全展开，在内镜监视下将超声探头插入到病变周围进行EUS全面扫查，记录超声图像并判断浸润最深处作为病变的浸润深度，所有检查均由经系统培训且有丰富经验的高年资医生完成。直肠管壁在高频超声探头下可以清晰地显示出5层结构，根据回声的不同由里向外依次为：第一层高回声为黏膜层（M层），第二层低回声代表黏膜肌层（MM层），第三层高回声代表黏膜下层（SM层），第四层低回声代表肌层（MP层），第五层强回声或高回声代表浆膜下及浆膜层（SS层）。当异常回声病变浸及第一层和第二层时判断黏膜癌即为M层受累，如果累及第一层至第三层则判断为浸润至黏膜下层的早期癌即SM层浸润。
1.3统计学处理
以术后病理结果作为金标准，分别计算出EUS在早期低位直肠癌诊断性研究对判断M层和SM层浸润的敏感性、特异性及准确性，并对EUS诊断试验在低位直肠癌真实性进行评估。同时分析内镜表现及病理特点对EUS诊断的准确性的影响因素。
2结果
EUS对39处早期低位直肠癌浸润深度和病理诊断最终结果比较，EUS诊断试验对低位直肠癌真实性评价见表2。EUS诊断早期低位直肠癌M层病变深度的准确率为90.3%，诊断SM层病变的准确率为50.0%，总体病变诊断的敏感性为86.1%，特异性为66.7%，准确性为84.6%。EUS对低位直肠癌及癌前病变诊断的灵敏度、阳性预测值、阳性似然比分别为86.1%、96.9%、2.59；EUS对非早期低位直肠癌即进展期直肠癌诊断特异度、阴性预测值、阴性似然比分别为66.7%、28.5%、0.21；EUS对该诊断试验研究的约登指数、一致率分别为0.582、84.6%。
3讨论
保肛手术已成为早期低位直肠癌的首选术式，这要求医生要对病变进行全面系统的评估，首先要保证肿瘤彻底切除，同时要尽量保留术后肛门直肠的功能，这对提高患者的生活质量，降低术后复发率有着重要意义。因此术前对病变浸润深度准确的分期至关重要，目前国内外有很多研究报道EUS对评估早期低位直肠癌浸润深度的准确性，为进一步的治疗提供了术前依据，但结果有一定的差距。笔者认为影响EUS对早期低位直肠癌浸润深度判断准确性的影响因素有：病变部位、病变的内镜特点（大体形态，是否合并溃疡）、病变是否存在跨壁生长、肿瘤的分化程度；另一方面跟操作者的经验有关。EUS对低位直肠癌的术前诊断存在着分期过度和分期不足的现象，对于低位直肠癌分期过高的主要原因是由于病灶周围的炎性反应以及溃疡型癌灶表面被覆坏死组织使得管壁壁组织增厚，其表现与T2期类似，因而诊断为进展期肿瘤。而对于进展期直肠癌分期过低分析原因主要为微小癌组织的浸润。本研究中有3例EUS诊断为浸润至浅肌层的进展期肿瘤，经TEM术后病理证实为浸润至黏膜下层的早期肿瘤，分析EUS过诊断的原因为肿瘤表面有溃疡和结节样增生而导致对肿瘤浸润深度的过深判断，另一方面考虑和在直肠注水不够充分，未将直肠管壁完全舒展开有关。本研究中有1例诊断黏膜癌，而ESD术后病理证实为浸润至黏膜下层的低分化腺癌，分析原因考虑与肿瘤的微小浸润有关。ESD能够一次性完整切除目标范围内的病变组织，同时大大降低了治疗后的局部复发率，直肠ESD与外科手术疗效相当，但并发症风险更小，直肠ESD主要并发症是出血和穿孔以及术后的感染，为避免并发症的发生，首相应进行严格的术前评估，严格掌握ESD的适应证，术前最好用联合EUS、CT、MRI等多种手段联合判断病变浸润深度以及是否存在淋巴结转移情况，其次直肠ESD具有较高的难度，对术者进行严格的培训是至关重要的。
结论
近年来随诊手术理念、手术方式、手术器械的迅速发展，低位直肠癌手术已经从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护并重。术前准确的对早期低位直肠癌进行准确的分期将为患者获得最大的利益，目前EUS在术前诊断早期低位直肠癌具有一定的临床应用价值，但仍需要进一步的深入研究。
参考文献：
[1]程灿昌.超声内镜对消化道早期癌的诊断价值[J].实用癌症杂志，2016，31（01）：114-116.
[2]阮开学.超声内镜对直肠癌新辅助治疗后T、N分期诊断准确性研究[D].石河子大学，2016.
论文作者:皇甫鹿辛1,李兴旺2,王喜成1
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/21
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