彭英 (新疆和硕县二十四团医院 841204)
【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0075-02
喉体位于颈前，位置表浅，平时受下颌骨、胸骨及颈椎保护，加上喉体有一定的活动度及弹性，受伤机会较少。但在意外事故、自伤、他伤、战伤时可以累及喉，常遗留后遗症。喉外伤还可累及颈部两侧的大血管，引起大出血或气道阻塞，严重者可危及生命，后果严重。我院自2000年以来共收治喉气管创伤2例，现报告如下:
1 临床资料 患者2例，均为男性，年龄30-50岁。2例均为闭合性喉气管创伤，其中扼伤1例，钝器撞击伤1例，伤后出现呼吸困难伴喉喘鸣，声嘶，咳鲜血1例。颈前肿胀及皮下淤血1例，皮下气肿1例，喉气管软骨塌陷1例，左声带撕裂1例。
2 治疗方法及结果 2例闭合性喉气管创伤患者中，经抗炎、消肿、给氧及保持呼吸道通畅等治疗；1例因喉气管软骨塌陷或变形导致明显的呼吸困难者，引起脑组织急性缺氧而致昏迷死亡，1例在行低位气管切开后再行喉裂开术，复位塌陷的软骨并放置T型硅胶管6周后治愈。本组1例随访2年以上，呼吸、吞烟和发音正常。
3 抢救 （1）迅速建立呼吸通道是抢救成功的首要环节 轻度的创伤，无软骨骨折或虽有单纯骨折但无移位，且不伴有明显呼吸困难及喉喘鸣时，在严密观察的同时采用抗炎、消肿、给氧、保持呼吸道通畅。重度创伤需及时清除咽喉部的血凝块、呕吐物等，有明显呼吸困难应及时进行低位气管切开。抢救过程中分秒必争，分工明确，一人迅速准备气管切开包及其他用物，一人迅速取病人仰卧位，肩背下垫一薄枕，固定头部，使喉结和胸骨切迹保持一直线，病情危重不能平卧者可取半卧位，头向后仰，为手术者创造良好手术条件。（2）积极建立静脉通道是抢救成功的关键环节。开放性喉气管创伤出现伤口持续出血、血肿或休克，气道、消化道存在血液，若损伤颈部大血管出血较多，伤员处于休克状态时，应迅速建立静脉通路，选用粗针头输液、输血。可先输入平衡液500～1000ml，出血较多或出血不止者可立即输入全血。对颈部外伤或伤及大血管者，不能盲目施行颈部环形绷带包扎法，以免影响脑部血液供应，带来严重的中枢神经系统并发症。在临床处置中寻找破裂的血管，进行血管结扎、修复或重建，应遵循一定的原则，为抢救提高成功率。（3）严密的监护是抢救成功的重要环节 持续监测心率、血压、呼吸、氧饱和度，密切观察患者的意识、末梢循环、唇色，做好机械通气期间的呼吸道管理。若病人有呼吸困难症状时，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，保持呼吸道通畅。及时扩容、止血、抗休克，使抢救获得成功。（4）精心护理是抢救成功的必要环节 喉气管创伤造成的器官畸形(如带管、瘢痕)及器官重要生理功能障碍或丧失(如吞烟、呼吸和嗅觉功能障碍)是影响患者生存质量的两大因素。给病人带来严重的心理障碍，表现恐惧、焦虑，甚至失去生活下去的勇气。这时保持良好的医患关系至关重要，不断鼓励、引导、教育伤员变消极应对方式为积极应对策略，告诉创伤经治后的好转情况，尽早最大限度地创伤整复和恢复器官的生理功能，缓解病员的身心压力，提高战胜疾病的信心和决心，并让伤员对及早恢复工作或自理生活做好准备。以最终达到提高生存质量的目的。（4）小结:在2例喉气管创伤的抢救过程中，给予早期、及时、正确的抢救措施，防止因窒息、大出血或损伤严重失去治疗机会，是减少死亡率的关键。给予全面、精心、细致的护理是保证抢救的必要环节。我们有必要加以重视。
参考文献
[1]苏振忠.耳鼻咽喉科创伤学.人民卫生出版社,2004.3.9。
酒精性肝病40例临床观察
卜雪梅 (辽宁省凤城市中医院铁路分院 118100)
【摘要】酒精性肝病（ALD）是因长期大量饮用各种含乙醇饮料所制的肝损害，病理诊断分为轻型ALD，酒精性脂肪肝（ALF），酒精性肝炎（AH），酒精性肝纤维化（AF），酒精性肝硬化（AC）5种类型，这5种类型科单独或混合存在。酒精性肝病与饮酒时间的长短，量的多少，和品种有关。饮酒量越大，饮酒时间越长，各种酒掺合饮用，肝脏损害越严重。酒精性肝病的致病因子明确，但发病机制非常复杂。本文对40例酒精性脂肪肝及酒精性肝炎患者进行回顾性分析，目的是探讨酒精性肝病的临床特点，为诊断、治疗、预防提供新思路。
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0076-02
酒精性肝病（Alcoholic Hepatitis）是由于长期大量饮用含乙醇饮料所导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、可有肝脏肿大和压痛。并可并发肝功能衰竭和上消化道出血等。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。 近年来酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升，近20年间发病率翻了20多倍。
1 资料与方法
1.1研究对象 搜集2010年1月～2013年12月间我院住院的较完整的酒精性脂肪肝及酒精性肝炎患者的病历40例，均为男例，年龄38～66岁，平均年龄50岁，其中酒精性脂肪肝26例，酒精性肝炎14例。
1.2分组依据 依据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年制定的酒精性肝病临床诊断标准，将40例患者分为酒精性脂肪肝及酒精性肝炎2组，依据内科学教材（第7版）糖尿病及高脂血症诊断标准进一步分析有无合并糖尿病及高脂血症，采用多功能彩超检测门静脉宽度及脾大小；CT测定肝脏、脾脏密度的比值。
1.3入选标准
1.3.1符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年制定的酒精性肝病临床诊断标准。
1）．有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。
2）．临床可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
3）．血清AST、ALT、1-谷氨酰转肽酶、TBil、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但0GT恢复较慢)。
4）．肝脏超声检查或CT检查有典型表现。
5）．排除感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合第1-3项和第5项或第l、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病不包含在内。
1.3.2符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下：
a/轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学基本正常或轻微异常。
b/酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。
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c/酒精性肝炎：表现为血清ALT、AST升高和IIBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。
d/酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标的改变。
1.3.3影像学诊断
a)超声诊断：具备以下3项表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝脏远场回声逐渐衰减；(3)肝内管道结构显示不清。
b)CT诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝脏／脾脏的cT比值<1。弥漫性肝脏密度降低，肝脏／脾脏CT比值<1.0但>0.7者为轻度；肝肜脾脏cT比值≤0.7但>0.5者为中度；肝脏／脾脏C11比值≤0．5者为重度。
1.3.4糖尿病及高脂血症诊断标准
（1）糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/l（2）高脂血症诊断标准：甘油三酯（TG）＞1.7mmol/l（150mg/dl）或总胆固醇（TC）＞5.72mmol/l（220mg/dl）。
1.4检测方法
多功能彩超，检测门静脉宽度及脾大小，CT测定肝脏／脾脏的ct密度比值。抽晨起空腹静脉血，测肝功、血糖、血脂，异常标准采用全自动生化分析仪矫正范围。
2 数据统计
表1 基本情况
AFL组AH组AC组
平均发病年龄35岁45岁58岁
饮用酒精种类:白酒有有有
啤酒有有有
两种有有有
摄入乙醇总量40g*365天*5年＜＞＞
平均每日摄入乙醇量70 g＜＞＞
合并糖尿病比例
及胰岛素用量10%5%15%
胰岛素＜60u胰岛素＞60u
合并高血脂比例28.5%15%40%
治疗半年后症状消失情况60%90%35%
表2 各临床表现所占比率
ALD(%)AFL组(%)AH组(%)
乏力28704102460
食欲减退3075512.52562.5
腹胀205012.51947.5
肝区疼痛1435001435
厌油2050251845
发热1127.5001127.5
恶心呕吐1230001230
腹泻1640001640
黄疸1025001025
肝掌1435251237.5
蜘蛛痣1537.5001537.5
肝大1537.5251332.5
表3 肝功指标
AFL组AH组
AST平均值45.7521.13%194.1433.43%
ALT平均值58.2933.16%88.3011.51%
AST /ALT0.9410.562%2.210.671%
GGT平均值83.5576.45%880.9242.20%
表4影像学指标 AFL 及AH门脉宽度 脾厚度
门脉宽度＞13mm脾厚度＞40mm
AFL组28
AH组1020
3 数据分析
（1）AFL组：症状轻微，转氨酶正常或偏高，彩超图像示：肝脏轻度或重度均匀性增大，包膜欠清，边缘变圆钝，血管管径变细。
（2）AH组：消化道症状明显，AST、ALT明显升高，以AST为主。超声图像示：多为肝脏肿大，肝包膜显示清晰规则，肝实质回声稍增强不均匀，肝内可见假“假平行管征”。
（3）影像学指标
门脉宽度＞13mm为12例站总数的30%，其中AFL组2例站门脉宽度超过正常者5%（2/40），AH组10例占门脉宽度超过正常者25%（10/40）；脾厚度＞40mm为28例占总数的70%，其中AFL组8例占脾厚度超过正常者20%（8/40），AH组20例占脾厚度超过正常者50%（20/40）。
4 结论
4.1酒精性脂肪肝及酒精性肝炎高发年龄均在30～60岁之间，与日常饮酒量有关。
4.2酒精性肝病易合并糖尿病及高脂血症，高脂血症以甘油三酯升高为主。
4.3酒精性脂肪肝患者AST及ALT升高不明显或轻度升高。酒精性肝炎时AST及ALT升高明显，AST/ALT＞2的比率多。大部分病人GGT均升高。
4.4酒精性脂肪肝及酒精性肝炎阶段门脉宽度超过正常，脾厚度超过正常，
4.5酒精性脂肪肝临床表现轻微或无任何临床表现，主要表现为乏力，肝区疼痛，肝大。酒精性肝炎临床表现明显，主要以恶心，呕吐，腹胀，食欲减退。
4.6 ALD症状轻重与检查指标严重程度不相关。
4.7影像学指标对酒精性肝病的诊断来说是不可缺少的依据。脂肪对于超声有吸收及散射作用，使其后方声能衰减，成像不清，此为诊断酒精性肝炎时门脉宽度超过正常比率为20%，脾厚度超过正常比率为40%。
5 讨论
酒精性肝病易合并糖尿病及高脂血症，分别占10%和28.5%，研究发现酒精性肝病患者特别是肝硬化患者高胰岛素血症及胰岛素抵抗现象明显，近年研究表明，胰岛素抵抗情况下高胰岛素血症促进肾小管对钠的重吸收，使血脂清除率降低，甘油三酯升高。
摄入体内的乙醇95%在肝内代谢。乙醇在肝脏代谢过程中使脂肪酸的氧化减少。酒代谢产物乙醛对肝细胞有多重毒性，可使肝细胞变性坏死，炎性细胞浸润，而形成酒精性肝炎。在以上病变的基础上长期的乳酸增多可使脯氨酸增加，促进胶原的合成和纤维化，最终导致酒精性肝硬化。酒精性脂肪肝患者AST和ALT升高不明显或轻度升高。酒精性肝炎时AST和ALT升高明显并以AST升高为主。GGT在大部分病人均升高，且饮酒时间越长升高越明显，建议GGT作为诊断酒精性肝病最敏感指标。
酒精性肝病的临床表现无特异性，AFL临床表现轻微或无任何临床表现，AH时消化道症状明显，比其AFL诊断容易。但AFL不易被临床医生察觉，故诊断时一定详细询问病史。所以临床医生要早期发现和及时治疗酒精性脂肪肝，以免发生肝纤维化和肝硬化。
从以上分析中可以看出酒精性肝病时高胰岛素血症及胰岛素抵抗现象明显，因此积极有效的胰岛素抵抗治疗也是必要的。戒酒是预防酒精性肝病的根本方法。嗜酒者如能戒酒，则能较好的避免酒精性肝病的进展。健康教育是预防酒精性肝病的重要环节。肝纤维化是酒精性肝病的一个转折点，因为它标志着肝硬化的开始。
论文作者:彭英
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：肝病论文; 酒精性论文; 肝脏论文; 酒精论文; 脂肪肝论文; 性肝炎论文; 胰岛素论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;