安徽医科大学第三附属医院口腔科，合肥，230061；
.安徽皖南医学院附属口腔医院，芜湖，241000
【摘要】目的 探讨面部下份不对称畸形的临床矫治方法，提高临床治疗下颌骨偏颌畸形的疗效。 方法 收集2012.7-2016.1期间7例成人下颌骨偏颌畸形病例，通过口内进路下颌骨升支矢状劈开改良手术矫治，总结临床治疗效果。 结果 术后随访2个月--36个月，6例患者偏颌畸形得到明显矫形，咬合恢复，张闭口功能正常，下颌骨截骨区愈合良好，口内创口均一期愈合，无严重下牙槽神经损伤症状并发症。1例因术前正畸未做术后咬合不佳，经术后正畸治疗咬合恢复正常。 结论 通过口内切口下颌骨升支矢状劈开改良手术矫治下颌骨偏颌畸形疗效明显，手术创伤小，恢复正常咬合，
【关键词】下颌骨； 偏颌畸形 ； 矢状劈开 ； 术后正畸
The clincal analysis and observation ofsagittal split ramus osteotomy improving surgical treatment for partial micromaxillary deformity inside the mouth
Chen Xiaoyang ,Chen Chuanjun,Wang Junmin
Deprtment of Oral and Maxillofacial Surgery,the Third Affiliated Hospital,Anhui Medical Univercity,Hefei 230061,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical therapeutic method of mandibular asymmetry deformity,To improve the clinical treatment. Methods From June2012 to January 2016, Clinical data of 5 cases with mandibular asymmetry deformity were reviewed,the patients underwent sagittal split ramus osteotomy surgical treatment inside the mouth.,and the treatment efficiency was summarized.Results 2-36 months after operation,6 cases’wounds were healed by fist intension, partial micromaxillary deformity were obviously cured. occlusal restoration, a silent function is normal.the mandible osteotomy area healed well. no serious complication of inferior alveolar nerve injury symptoms. 1 case’ bite is bad becase his preoperative orthodontics did not work, had normal occlusion after orthodontic treatment.Conclusion Through the operation of sagittal split ramus osteotomy inside the mouth ,Patial correction mandibular jaw malformation apparent effect. Operation scar is little, restore normal occlusion.
[Key words] Mandible; partial jaw deformity; sagittal split; postoperative orthodontics
随着人们生活水平的不断提升，容貌美的重要性不言而喻，尤其是颌面部对称及轮廓标记更是首当其冲。这里探讨一面下1/3的常见畸形—下颌不对称畸形的临床矫治方法。笔者收集5例病例（2012—2016）资料，均是成人下颌偏斜畸形伴咬合错乱，采用口内进路改良下颌骨升支矢状劈开矫治畸形临床治疗效果明显，手术并发症较少，有立杆见影之功效，现总结如下：1资料和方法
1.1 一般资料 本组共7例患者，男性5例，女性2例；18-30岁，患者均为偏颌畸形，一例伴开合畸形，二例伴颞下颌关节弹响。
1.2手术方法及步骤
1.2.1 术前准备 术前摄颌骨全景片及颌骨定位侧位X片(图1、图2)，三例年龄不到20岁的患者摄双侧颞下颌关节ECT以明确颌骨的矢状位置及骨畸形诊断，了解髁突发育的对称性与有无终止。术前正畸（图3）主要是矫治牙列拥挤和排齐牙列；去除代偿、矫治合曲线、协调牙弓宽度和形态、去除牙咬合干扰(不是必须进行正畸，临床视咬合而定，本组病例有2例未行术前正畸，也获得术后良好咬合)。完成咬合关系的转移和模型外科手术，确定手术的类型（单颌或双颌）及移动幅度、合板的制作（包括试戴与调合、抛光、消毒）。术前2h使用抗菌药物，以减少术后感染的发生；患者的手术在全麻下进行（常规经鼻插管）。
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1.2.2 切口设计 (以左侧为例) 口内进路于翼下颌韧带外侧约1cm咬合平面上向前下至第二磨牙近中颊沟处切开黏骨膜，骨膜下向上沿下颌支前缘分离至喙突下，
1.2.3下颌支解剖及截骨 在下颌孔平面上方显露下颌小舌，不需解剖暴露喙突，尽量减少剥离，保护其后方下牙槽血管神经束并用脑压板妥善拉开；用1mm直径小球钻自下颌支后缘10mm处按预计截骨线钻孔直至前缘转向下颌角部向前至第二磨牙近中再向下至下颌骨下缘（每孔隔3-4mm）后用来复锯截开下颌支前缘及颊侧骨皮质骨，升支区可用球钻沿线磨除皮质层即可，后置入三把小骨凿分别于下颌支水平向、下颌支前缘、颊侧截骨线处同时撬动（可相对方向），小骨凿撬松后换宽骨凿撬动（注意同时用力）彻底分离下颌支和下颌近中骨段，进一步明确有无损伤下牙槽血管神经束，填入肾上腺素盐水纱条止血。同法完成右侧下颌骨升支矢状劈开，确信双侧下颌骨体与双侧下颌支完全断离后，旋转下颌骨（必要时后退下颌骨）至中线对齐后戴入预制合板，固定下颌骨后，
1.2.4植入牵引钉 予上下颌侧切牙与尖牙间、第二双尖牙与第一磨牙间植入八枚牵引钉并用0.4mm钢丝行颌间结扎固位，用磨钻去除旋转侧重叠之皮质骨便于骨端愈合，后用一块四孔钛板分别固定左右下颌骨体部与升支截骨处，后拆除结扎钢丝及合板，恢复咬合及下颌骨偏斜矫正。充分止血后关闭黏骨膜切口，予颌间牵引，并置入负压引流。
1.2.5术后注意 术后以漱口水漱口，以保持口腔卫生，给予抗菌药物5-7天，术后流质饮食 3-4周
2 结果 四例患者口内创口均一期愈合，偏颌畸形得以矫治，咬合恢复良好，一例患者术后一侧后牙对刃合经过正畸治疗得到较好咬合关系，一例患者下唇感麻木经过对症处理后麻木症状消退。术后随访1月—36月，无一例患者偏颌畸形复发，面型改变明显，张闭口正常（图4，图5，图6）。
3 讨论
3.1 手术指征的选择 术前诊断应明确上颌骨的发育是否正常，如果上颌骨畸形明显则应行双颌手术；同时注意到患者下颌骨发育是否停止和ECT示核素沉积是否对称，如比值小于0.09说明患者骨质发育活跃，颌骨未定型，暂不宜手术；另外注意患者有无心理障碍，本组患者有一例属心理偏执型及心理预期过高，经过心理干预后方行手术。
3.2 术前的模型外科的重要性不言而喻。包括精准的取模、灌模、面弓转移咬合关系、模型切开及拼接、咬合板预制、患者及家属对模型手术效果的认可均是不可或缺的一环。
3.3手术切口的选择 改良手术切口较小，剥离范围减小，利于术后创口愈合。理论上整形手术切口均在口内，但是手术并发症致颌骨骨折则需口外附加切口，如术后出血颌下肿胀行预防性器官切开，则需术前与患者及家属沟通。
3.4 手术改良操作要点 主要是下颌支的剥离，充分显露下颌小舌后，先磨除部分下颌小舌骨质以便直视其后方的下牙槽血管神经束，用脑压板保护好血管神经束后就可以截骨了；截骨前可用小号球钻沿截骨线打孔，特别是深支部水平截骨时，直接用来复锯不易控制截骨深度，直接用小球钻代替来复锯磨除骨皮质后即可；向前则可用来复锯直至下颌骨下缘锯开皮质骨后用三把小骨凿分别置于下颌支内侧水平向、下颌支前缘、外斜线颊侧截骨线处同时同步敲击用力，彻底截开下颌骨体部与升支，注意保护好下牙槽血管神经束且血管神经束连同下颌骨体部一起；然后是颌骨移动到设计位置后戴入定位合板，引导远心骨段移动到矫正位，确定稳定良好的咬合后予上下颌颌间结扎后用微型钛板固定下颌骨近心段与远心段。
3.5 手术并发症
3.5.1知名血管的损伤及出血 主要包括下牙槽动脉、面后静脉及翼静脉丛等损伤，其中下牙槽动脉损伤需直视结扎近心端，远心端用骨蜡封堵；面后静脉损伤多为破孔伤可予纱条填塞止血，术后十字绷带加压，必要时颌下切口结扎止血；翼静脉丛损伤可用填塞加压止血。总之手术操作要点是在骨膜下操作，手术野的暴露、重要结构的保护、切骨劈开准确到位忌粗暴。
3.5.2神经损伤 主要是下牙槽神经的损伤，多由于远心骨段的移动牵拉及骨间内固定对神经的挤压所致，导致暂时性颏部感觉迟钝。手术造成神经离断，应尽可能端端吻合；如发现下牙槽血管神经束留在近心骨断，应小心游离出来；行坚固内固定时注意避开下牙槽神经束。如使用穿颊器，注意避免损伤面神经下颌缘支，术后附以药物治疗多可恢复。
3.5.3意外骨折 主要是近心骨段，多是皮质骨桥未完全切开即行劈开所致，可根据骨折部位予复位固定，必要时口外切口或使用可吸收钛板固定，减少二次手术的纠纷隐患。
3.5.4髁状突移位与颞下颌关节病 主要是近心骨段上的颞肌和咬肌的牵拉，使近心骨段向上、向后的转动致髁状突后上移位。如在固定前用手法使近心端回位，合理截除旋转、后退重叠的皮质骨予单皮质骨螺钉固位即可。关于颞下颌关节紊乱综合症多半患者术前就有此症，术后多有症状缓解，只要髁状突的正确复位，术后适应性改建可避免关节紊乱症状加重。
3.5.5咬合关系不良 主要是由于术前去代偿和调整咬合曲线所致，通过术后正畸可调整到理想咬合关系
3.5.6复发 常见颌骨前移过大，是由于舌骨上肌群向后下的牵引导致，术中坚固内固定和术后正畸的积极治疗可有效防止偏颌复发
3.6 手术后的功能训练和随访 术后的牵引相当重要，可根据咬合的状态调整牵引皮圈的力度和方向，而术后一月后适当的功能训练也很重要。
参考文献
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论文作者:陈晓阳1 陈传俊2, 王军民1 马燕1
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/2
标签：下颌论文; 术后论文; 颌骨论文; 畸形论文; 手术论文; 患者论文; 切口论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;