（云南省普洱市人民医院内分泌代谢科 云南 普洱 665000） ??
【摘要】目的：探讨41例甲状腺功能亢进性心脏病患者的临床特点。结果：41例甲状腺功能亢进性心脏病患者经过积极治疗，22例痊愈，16例缓解，3例死亡。结论：甲状腺功能亢进性心脏病多发于中、老年、病程较长的患者，容易出现心房颤动、右心功能不全，早期明确诊断，给予有效、及时的治疗是非常重要的。抗甲状腺治疗结合心脏病治疗可取得较为满意的疗效。
【关键词】甲状腺功能亢进症；心脏病
【中图分类号】R581.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）08-0213-02
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指多种病因导致体内甲状腺激素水平分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要的一组临床综合症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（GD)、多结节性毒性甲状腺肿和服用外源性甲状腺激素。其中，GD最为常见，约占全部甲亢的80～85%。甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏病）是由于病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。该病是甲亢最常见和最严重的并发症之一，也是甲亢死亡的主要原因。据相关文献报道[1],约90%甲亢患者有心脏表现,约5～10%甲亢患者可出现心肌病变。其在甲亢患者中的发病率为10～20%。其发生与患者的年龄、病程、治疗是否规范、低钾、感染以及妊娠等因素有关。其最终可引起心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭，如早期不予及时诊治，将严重影响到患者的预后，甚至威胁到生命。现将我院收治的41例甲亢性心脏病患者的临床诊治及效果进行简析。
1.资料和方法
1.1?一般资料??
2011年1月至2015年8月我科收住确诊甲亢性心脏病患者41例，女28例，男13例，年龄40～81岁，病程0.5～20年，其中病程在7年以上者25例。
1.2 临床表现??
41例患者均有心悸、乏力、烦躁、易怒、多汗、消瘦；甲状腺肿大38例；突眼20例；心律失常34例，其中窦性心动过速15例，心房颤动15例，心房扑动2例，频发室性早搏2例；心功能不全15例，其中右心功能不全12例，全心功能不全3例；心脏扩大31例，其中右心房、右心室均扩大26例，左心室扩大5例；心绞痛2例。
1.3 诊断标准
（1）确诊为甲亢；（2）甲亢伴有以下1项或1项以上心脏异常：心脏增大、心律失常（如心房颤动、心房扑动、心室颤动、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞）、充血性心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞；（3）排除其他原因引起的心脏病，如高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病等；（4）甲亢控制后心血管症状及体征基本消失。
1.4 治疗方法??
41例患者中有32例服用抗甲状腺药物治疗，9例接受放射性131碘治疗。合并心力衰竭者予利尿剂、洋地黄、ACEI、β受体阻滞剂等治疗。
2.结果
甲亢性心脏病疗效判断标准[2]：（1）痊愈：甲亢临床症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功能正常或稍低下，心电图、超声心动图等恢复正常；（2）缓解：甲亢临床症状、体征得到部分缓解，心电图及超声心动图等有好转但未完全恢复正常；（3）无效：甲亢临床症状、体征未得到缓解，心电图、超声心动图等未改变或反而加重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆41例患者中，经治疗1～6月后，痊愈22例，缓解16例，死亡3例，均为60岁以上、病程在8年以上、全心功能不全的患者。
3.讨论
流行病学研究发现[3],毒性弥漫性甲状腺肿、高龄、病程长、FT3和TRAb水平高是甲亢性心脏病的危险因素，及时预防和控制甲亢性心脏病的危险因素，可以降低甲亢性心脏病的发生率及死亡率。甲亢性心脏病最常见的心血管症状有心悸、呼吸困难、心动过速、收缩期或舒张期高血压，少数患者可发生心绞痛与心肌梗死；心前区搏动增强等。体征以阵发性或持续性心房颤动最为常见，其次是过早搏动，也可出现阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞。心脏扩大和心力衰竭也较为常见，心脏扩大是由于长期高排出量引起左室流出道扩张所致。甲亢时肺动脉压、右室收缩压及平均压明显增高，多突出表现为右心衰竭，左心衰竭少见。据报道，甲亢患者发生充血性心力衰竭约有6%。本组病例中有心房颤动者15例，心脏扩大者31例,右心功能不全者12例。
甲亢性心脏病可独立存在，也可以是在原有其他原因所致心脏病的基础上发生，有不少甲亢患者可同时伴有原来已经存在的心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病等，此时，甲亢仅仅是在原有心脏病病情加剧的激发因素。甲状腺激素作用于全身，全身组织绝大多数都有甲状腺激素受体，而心肌细胞表面T3受体格外多，所以心脏对甲状腺激素特别敏感，过多的甲状腺激素直接刺激心肌细胞，引起心脏做功增多；其次甲状腺激素可以增强儿茶酚胺的作用，通过增加心肌细胞膜表面肾上腺能受体数目、亲和力、cAMP活性及细胞内cAMP的代谢，并通过增加心血管肾上腺能受体的数目及兴奋小性，增加对儿茶酚胺的敏感性，间接刺激心脏做功增多。而心力衰竭的发生可能与以下的因素有关：（1）甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重，可致心脏增大、心输出两增加；（2）心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；（3）快速型心律失常，尤其是心房颤动，致心排出量减少；（4）RAAS系统激活可导致心肌肥大和血容量增加。
典型的甲亢性心脏病明确诊断一般不难,而有部分甲亢患者临床表现不典型,可能仅有心血管疾病方面的临床表现,尤其是老年患者,容易漏诊或误诊。因此，凡遇到以下情况，应考虑甲亢性心脏病，并行相关检查，明确诊断：（1）原因不明的阵发性或持续性心房颤动，心率快而不容易被洋地黄药物控制；（2）原因不明的右心衰竭，或有循环时间不延长的心力衰竭，但没有贫血、发热等，洋地黄疗效不佳；（3）无法解释的心动过速；（4）血压波动而脉压差增大者；（5）患有器质性心脏病发生心力衰竭常规治疗疗效欠佳者。
甲亢性心脏病治疗的关键在于治疗甲亢本身，同时治疗心血管的并发症。有效治疗甲亢的方法有抗甲状腺药物、放射性131碘治疗和手术治疗3种，各有优缺点，其中药物疗法应用最广。抗甲状腺药物治疗是通过抑制甲状腺激素合成、β受体阻滞剂减慢心率来缓解心脏的症状，起效相对慢，疗程长，而且可能发生肝损害、白细胞减少、过敏等副作用；手术治疗因有可能导致腺体出血，喉返神经受损或甲状旁腺损害引起手足抽搐等危险，故近年已不太不主张。且甲亢合并心律失常、心力衰竭等心脏并发症更不宜手术治疗。相对抗甲状腺药物治疗，放射性131碘治疗具有疗效好、疗程短、治愈率高、方法简单等优点，可作为治疗甲亢性心脏病老年患者的首选方法[4]。本组病例中接受放射性131碘治疗9例患者，有3例病情痊愈，6例病情缓解。甲亢心绞痛可能与冠脉痉挛有关，故应选用血管扩张剂，如硝苯地平、硝酸甘油，也可合用β受体阻滞剂治疗，但后者不宜单独使用，因其可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠脉痉挛，使心绞痛难以缓解。甲亢性心脏病心衰的治疗原则同其他心脏病，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭不能得到满意控制。甲亢性心脏病心输出量高，心肌对洋地黄类药物耐受性较好，故洋地黄用量应适当增加。利尿剂的应用原则上是以口服为主，间断使用强效利尿剂，同时需注意电解质紊乱。约75%甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也无法复律，可服用奎尼丁或电复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β受体阻滞剂，以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发生。多数甲亢性心脏病可随甲亢的治愈后心脏病变亦逐渐恢复，不仅心律失常消失、心力衰竭不再发生，增大的心脏也可恢复正常，但有极少数患者仍持续存在，甚至成为永久性后遗症（如永久性的心脏扩大）。个别患者及年龄较大者可因病情过重或治疗不当而死于心力衰竭或心律失常，甚至发生猝死。
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【参考文献】
[1]王青平，殷丽，王娟娟，等.甲状腺功能亢进性心脏病临床特征及危险因素分析[J].中国基层医药.2010.17(2):73-75.
[2]胡涌全，袁超，陶新全，等.131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病176例临床疗效分析[J].中华全科医学.2011.9(12):1859-1860.
[3]种冠峰，高杰，马玉琴，等.甲状腺功能亢进性心脏病危险因素分析[J].中国地方病学杂志.2011.30(2):211-213.
[4]李镜发，邹德环.甲状腺功能亢进性心脏病老年患者两种治疗方法的对比研究[J].中国医师杂志，2012，14(2):219-221.
论文作者:施云芳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第8期
论文发表时间:2017/3/31
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