湖南省肿瘤医院乳腺外一科 湖南长沙 410013
摘要：目的 探讨亚甲蓝示踪的前哨淋巴结活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）在早期乳腺癌中的应用和问题。方法 回顾性分析了我院行SLNB的34例早期乳腺癌的临床和病理资料，并与同期42例行ALND的早期乳腺癌患者进行对比分析，比较两组患者的手术时间、腋下引流管留置时间、术后复发率、转移率、生存率、淋巴水肿发生率、患侧上肢麻木率等。结果 SLNB组和ALND组的手术时间、淋巴水肿发生率差异无统计学意义，拔管时间、麻木发生率差异有统计学差异，术后中位随访23月（6-37月），SLNB组有一位患者于术后22个月出现同侧腋窝淋巴结复发，ALND组有1位患者于术后19个月出现胸壁复发。两组患者均无远处转移。结论 在SLN阴性的早期乳腺癌中，行亚甲蓝示踪的SLNB检出率高（97.05%），复发率低，SLNB与ALND相比组织结构损伤小，术后并发症少，恢复时间更短。
关键词：早期乳腺癌；前哨淋巴结活检术；腋窝淋巴结清扫术；腋窝复发；亚甲蓝；并发症
腋窝淋巴结的状态是乳腺癌预后最有价值的预后指标之一，腋窝淋巴结清扫（Axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌的经典治疗方法之一，但也与淋巴水肿、上肢感觉异常、肩部活动受限等并发症息息相关。近年来，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已逐步成为临床上腋窝淋巴结阴性，早期乳腺癌的标准治疗。前哨淋巴结活检常用标记材料有蓝染料（亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝）、同位素示踪剂、纳米碳等。本研究主要比较了亚甲蓝示踪的SLNB与ALND的效果及术后并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2012年6月-2016年5月间在湖南省肿瘤医院乳腺外科住院，行SLNB的早期乳腺癌患者34例，行ALNB的早期乳腺癌患者42例，均为女性，年龄 34-69岁，中位年龄 52岁，肿瘤直径 0.5-4.0cm，所有患者均术前粗针穿刺病理确诊为癌。临床腋窝淋巴结均为阴性。未行新辅助化疗、放疗及新辅助内分泌治疗。行SLNB手术患者中4例行保乳术，29例行乳房切除术。患者术前均充分告知SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关复发风险，并告知SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术，同时签署知情同意书。行ALND手术患者中3例行保乳术，39例行乳房切除术。
1.2 手术方式
SLNB：全麻后，将1%亚甲蓝4ml注射到乳晕周围的皮下。局部按摩组织10分钟后，于腋下皮肤皱襞皮纹切口切开皮肤约4-5cm，逐步切开皮下脂肪结蒂组织，寻找蓝染淋巴管，沿蓝染淋巴管向腋窝方向找寻蓝染淋巴结，仔细检出蓝染的淋巴管，并探查周围肿大质硬淋巴结，避免遗漏SLN。送术中快速冰冻病理检查，并行术后常规石蜡病理检查。如术中SLN为阳性，则行ALND，如术中SLN阴性，则仅行SLNB。
ALND：分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，切开胸锁筋膜，在腋窝顶部解剖腋静脉，从内至外，从上至下清除腋血管、神经周围的淋巴脂肪组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的表面的淋巴脂肪组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织整块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸长和胸背神经及肩胛下血管。
乳腺部分手术方式根据患者的选择决定，行保乳或全乳切除。
1.3 术后情况及随访
全部患者均随访，随访时间6-37个月，中位时间23个月。术后2年内每3个月复查一次，3-5年每半年复查一次。并告知患者每个月自查。术后6个月复查时对并发症进行评估，内容为：患侧肢体麻木感觉情况（患者自助感觉），患侧上肢水肿情况（术前与术后6个月后测量患侧肱骨外上髁上方15cm处周长。差值>2cm视为患肢水肿。）
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 版本（IBM SPSS Statistics 20.0.0）统计处理数据，计量资料以 ±s形式记录，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数形式记录，组间比较采用c2检验。
2 结果
2.1 SLNB 结果
SLNB 组34位患者，供检出108枚SLN，平均 3.2枚/位，2位患者前哨LN有转移，行ALND，1位患者因未找到蓝染淋巴结，转行ALND，SLNB检出率：97.05%。SLNB组常规病理无假ALND组42位患者，共检出719枚淋巴结，平均17.1枚淋巴结，35位患者无淋巴结转移，7位患者转移淋巴结1-5枚。
2.2 局部复发和远期疗效
中位随访23个月（6-37个月），SLNB组有一位于术后22个月发现同侧腋窝淋巴结复发，该患者41岁，术中前哨淋巴结找到2枚，均无转移，肿瘤位于外上象限，大小：2.5*1.5cm，发现复发后行全身检查，局部无其他复发，远处转移无转移，行ALND，术后2/14个淋巴结见转移。ALND组有一位患者术后19个月出现胸壁复发。两组患者无远处转移。
2.3 手术时间，术后引流管留置时间和术后并发症
比较SLNB组和ALND组的术后引流管留置时间，手术时间及术后并发症，手术时间差异无统计学意义（P>0.05），可能主要是SLNB活检时前需注射亚甲蓝，并按摩，找寻蓝染淋巴管及SLN需一定时间，且需术中冰冻病理确诊，故较ALND组无优势。术后淋巴水肿发生率无统计学差异（P>0.05），考虑和样本量不够大有关。引流管留置时间及术后并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）。见表格1及表2：
ALND组患者的患者麻木发生率大于SLNB组，差异有统计学意义（c2=5.140，P=0.023）
3、讨论
腋窝淋巴结的转移与否作为乳腺癌最有价值的预后指标之一并未因ALND带来明显的生存获益[1-2]。因此，目前普遍认为腋窝手术的目的主要是分期和局部控制。Cabanas于1977年报道通过对100例阴茎癌患者的研究，发现并提出了“前哨淋巴结”（SLN）概念[3]。Morton DL将前哨淋巴结活检引入了黑色素瘤的治疗[4]，其后Krag DN在1993年报道了γ探测仪探测仪定位前哨淋巴结，并验证前哨淋巴结能准确的代表腋窝淋巴结情况[5]。Giuliano AE 于1994年报道了174例患者用染料示踪前哨淋巴结，并在114例患者中找到SLN，并发现假阴性的SLN发现在第一阶段中，后续的87例患者中均准确检测到SLN[6]。Krag DN等于2010年报道的NSABP B-32 实验中，将5611位乳腺癌患者（1999.5.1-2004.2.29）随机分组至SLND后ALND和SLND组（如SLN阳性则行ALND）。随访发现两组的总生存率（Overall survival），无病生存率（Disease-free survival），局部控制率（Regional Control）是一致的[7]。至此，结合其他研究数据，SLNB成为临床上腋窝淋巴结阴性患者的标准治疗。
SLND的标记材料在一直有多种选择，有单独使用蓝染料（亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝），有使用纳米碳，有使用放射性示踪剂（99Tc标记的硫胶体或人白蛋白），也有人联合使用蓝染料和放射性示踪剂。Krag D等在443例患者的瘤周或活检腔周围注射99Tc标记的硫胶体，热点显示率 93%，检出率97%[10]。Veronesi U等通过将99Tc标记的人白蛋白示踪前哨淋巴结，在376例患者中成功定位371例前哨淋巴结（98.7%），其中有12例假阴性（6.7%）[8]。McMasters KM等通过研究2206例使用放射性示踪剂或合并异硫蓝（94%）的SLND患者情况发现，SLN假阴性率为9.5%（瘤周），7.8%（皮下），6.5%（皮内），无明显差异。[9]Rodier JF等对449例患者的前瞻性研究发现同时使用蓝染料和放射性示踪剂的SLN检出率为99.11%，而单独使用蓝染料为95.6%（乳晕旁），93.8%（肿瘤周围），单独使用放射性示踪剂为98.2（乳晕旁），96.0%（肿瘤周围）[11]。以上研究提示了不同的示踪剂假阴性率是相似的，联合使用可以提高SLN的检出率。乳晕旁和肿瘤周围的注射方式，假阴性率和检出率是相似。在本研究中由于放射性元素制备困难，专利蓝、异硫蓝在国内未上市，故单独使用亚甲蓝示踪。在本组患者中，笔者发现单独使用亚甲蓝需要更细致、有耐心的解剖，因为无核素示踪可在体表定位前哨淋巴结的直观优势，一般取腋下3横指、胸大肌外侧皮纹切口，切开皮肤、皮下，找寻蓝染淋巴管，仔细止血，出血可导致术野不清、蓝染淋巴管辨识不佳，沿蓝染淋巴管寻找首先蓝染的淋巴结，并探查周围肿大、质硬淋巴结。单独实施SLNB之前需要学习曲线，完成40例早期乳腺癌患者SLNB、ALND一致性的操作[12]。
腋窝手术后淋巴水肿，患肢麻木一直是影响患者生活质量的因素。Robert E. Mansel在ALMANAC的多中心随机对照试验证实，1031例随机分组的前哨淋巴结活检患者与标准的腋窝淋巴结清扫手术患者，1年后发现淋巴水肿的比例为5% vs 13%，感觉缺失的比例为 11% vs 31%。感觉缺失可能是在前哨淋巴结活检过程中损伤肋间臂神经所致，但肋间臂神经有分支，故ALND损伤范围较SLNB大，感觉缺失比例也较高[13]。Land SR等通过对NSABP B-32 研究发现，上肢并发症发生率在SLNB组中比ALND组更少见，仅有不到15%的患者有明显症状或症状持续12个月以上[14]。本组研究中对比SLNB组和ALND组的水肿率和患者麻木率也有相似的概率。但较Robert E. Mansel及Land SR报道为高，考虑为国外大部分为放射性元素联合蓝染料示踪，可有体表定位，定位更精确，损伤可更小。
综上所述，SLNB在早期乳腺癌的手术治疗中可缩小手术范围，减轻手术创伤，术后并发症较ALND有优势，值得在临床中推广。
参考文献：
[1]Fisher B，Jeong JH，Anderson S，et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy，total mastectomy，and total mastectomy followed by irradiation.N Engl J Med 2002；347（8）：567-75.
[2]Veronesi U，Cascinelli N，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Endl J Med 2002；347（16）：1227-32.
[3]Cabanas RM.An approach for the treatment of penile carcinoma.Cancer 1977；39（2）：456-66.
[4]Morton DL，Wen DR，Wong JH，et al.Technical details of intraoperative lymphatic mapping ofr early stage melanoma.Arch Surg 1992；127（4）：392-9
[5]Krag DN，Weaver DL，Alex jc，et a1．Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a ganmm probe．Surg Oncol，1993。2：335-340．
[6]Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther M，et a1．Lymphatic mapping
and sentinel lymphadenectomy for breast cancer．J Ann Surg，
1994，220：391-401．
[7]Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial.Lancet Ooncol 2010；11（10）：927-33.
[8]Versonesi U，Paganelli G，Viale G，et al.Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer：results in a large series.J Natl Cancer Inst 1999；91（4）：368-73.
[9]McMasters KM，Wong SL，Martin RC，et al.Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoural injection for breast cancer sentinel lymphnode biopsy：results of a multiinstitutional study.Ann Surg 2001；233（5）：676-87.
[10]Krag D，Weaver D，Ashikaga T，et al.The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study.N Engl J Med 1998；339（14）：941-6.
[11]Rodier JF，Velten M，Wilt M，et al.Prospective multicentric randomized study comparing periareolar and peritumoural injection of radiotracer and blue dye for the detection of sentinel lymph node in breast sparing procedures：FRANSENODE trial.J Clin Oncol 2007；25（24）：3664-9.
[12]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）《 中国癌症杂志》 2015年第25卷第9期：641-703.
[13]Mansel RE，Fallowfield L，Kissin M，et al.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer：the ALMANAN Trial.J Natl Cancer Inst 2006；98（9）：599-609.
[14]Land SR，Kopec JA，Julian TB，et al.Patient-reported outcomes in sentinel node-negative adjuvant breast cancer patients receiving sentiel-node biopsy or axillary dissection：National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Phase III Protocol B-32.J Clin Oncol 2010；28（25）：3929-36.
论文作者:彭韡,胡小波,夏明智,何悦,何雯霏,何志刚,伍招
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/8
标签：淋巴结论文; 患者论文; 腋窝论文; 术后论文; 前哨论文; 乳腺癌论文; 阴性论文; 《中国误诊学杂志》2017年第9期论文;