（宁夏回族自治区第三人民医院麻醉科 宁夏银川 750011）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0060-02
患者女性，30岁，既往体健，无心肺等疾病，术前各项常规生化凝血ECG胸片均未见异常，ASA分级Ⅰ级，主因“G1P0孕41周临产”，拟于连续硬膜外麻醉下行分娩镇痛。病人入手术室，建立静脉通道，监测生命体征，BP：115/70mmHg，HR：75次/分，SPO2：99%，采取右侧卧位，选LI～L2间隙为穿刺点，穿刺顺利，无神经穿刺异感症状，根据阻力的突然的消失、生理盐水测负压试验无阻力及无脑脊液流出等现象，判断穿刺针已进入硬膜外间隙。顺利置入硬膜外导管，置入深度为3cm，回抽无脑脊液及血液回流，硬膜外给予0.1%罗哌卡因和0.5ug/ml舒芬太尼混合液3ml，五分钟后患者生命体征平稳，给予剩余7ml混合液，观察30min后患者生命体征平稳，镇痛效果确切接硬膜外自控镇痛泵(1%罗哌卡因10ml、45ug舒芬太尼、生理盐水混合液100ml，8～10ml/h，锁定时间15～30min)，测量镇痛平面T10，进行疼痛VAS及运动神经阻滞（Bromage）评分，安返病房。7小时后因“头盆不称”入手术室行“子宫下段剖宫产术”。监测生命体征，BP：121/72mmHg，HR：92次/分，SPO2：99%，回抽无脑脊液及血液，硬膜外导管注射药物5ml（1%利多卡因+0.5%罗哌卡因），5分钟后五不适，生命体征平稳，给予剩余15ml，10mim后测麻醉平面T8，消毒铺巾行手术，术中顺利。手术结束后拔出硬膜外导管，检查硬膜外导管完整，患者安返病房。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆12小时后随访患者无麻醉后相关并发症，48小时后随访患者诉左下肢麻木、无力，以膝关节以下为重向远端逐渐加重，未下床活动，二便正常。查体：左侧肢体T10以下感觉减退，左下肢膝关节以下肌力减退，肌力Ⅲ级，感觉迟钝，向远端逐渐加重，股四头肌反射、跟腱反射减弱、巴宾斯基反射征阴性。复查血常规血凝，急行CT检查，均无异常。给予激素、甘露醇脱水治疗。72小时后随访患者，左侧肢体感觉恢复正常，左膝以下肌力IV级，继续给予脱水、消肿、消炎、营养神经等方法治疗，4天后肌力恢复V级，随访3天后无异常，平安出院。
本例患者术后单侧肢体感觉减退下肢肌力肌力减退，需考虑神经机械性损伤，短暂神经症（TNS），脊髓前动脉综合征，硬膜外血肿，药物的神经毒性反应，硬膜外间隙注气试验等原因。本例患者在穿刺时顺利，注射局麻药时未出现感觉异常及疼痛，基本可排除神经损伤的可能。TNS症状发生于蛛网膜下隙作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部酸胀或疼痛，少数患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝，此例患者采取硬膜外麻醉且硬膜外导管未穿入蛛网膜下隙，故可排除。脊髓前动脉综合征是脊髓前动脉血供受损引起，表现为患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉消失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。大多由于椎管内用药加入过多的血管收缩药或是长时间处于低血压状态所致，本例麻醉没有使用血管收缩药且术中患者生命体征平稳，二便正常。硬膜外血肿为血肿形成12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，呈进行性加重最后发展到完全性截瘫，感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或出现更高的感觉或运动障碍，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠病史、临床症状、体征及影像学检查。患者病史、临床症状、体征均不符，且术后72小时CT检查无异常，可排除。硬膜外间隙注气试验易使局部硬脊膜外隙增宽，从而硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓或两侧压迫脊神经根，导致一系列感觉不适及运动障碍的病理现象。本例患者穿刺一次成功并使用的生理盐水测试负压现象，未在硬膜外腔注入空气。本例患者考虑局麻药物的神经毒性反应可能性大。患者经历7小时的自控分娩镇痛，长时间硬膜外导管置入，药物可能致神经脱髓鞘改变，产生直接神经毒性[1]。孕期由于体内雌孕激素水平的变化导致脊神经对于局麻药毒性增大，在长时间大剂量的局麻药作用下易出现局麻药神经毒性反应[2]。但在本例患者，异常的肢体感觉和肌力减退出现在单侧确属少见。考虑局麻药神经毒性反应后采取激素，脱水，神经营养后症状好转[3]，3天后无不适出院也初步证实了以上判断。
综上所述，特殊人群如产科患者，由于体内雌孕激素水平的变化，在应用局部麻醉药后神经毒性反应发生率高，应引起重视，发生后应及时采取激素，脱水，神经营养 等治疗。值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管阻滞有关，还可能由妊娠分娩引起，包括腰骶干损伤、腓总神经麻痹、感觉异常性股痛、骨神经麻痹、闭孔神经麻痹等。应加以鉴别诊断[4]。
【参考文献】
[1]刘万枫，王珊娟，杭艳南.椎管内麻醉后的神经并发症[J].临床麻醉学杂志，2009，25（1）：85.
[2]徐世元.局麻药对周围神经的毒性及其临床意义[J].中华麻醉学杂志，2007，27：188-191.
[3]刘进，邓小明等.椎管内麻醉并发症及防治.2014中国麻醉学指南与专家指南[M].人民卫生出版社，2014：240.
[4]熊利泽，邓小明.椎管内麻醉并发症及防治.2017中国麻醉学指南与专家指南[M].人民卫生出版社，2017:187.
论文作者:杨晓娟,朱世良,张昀
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/5
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