曾华北 申文 夏春华
宿迁市妇产医院麻醉科 223800
【摘 要】目的 比较0.075%甲磺酸罗哌卡因和0.075%左旋布比卡因分别复合小剂量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床效果比较及对新生儿脐动脉血气的影响。方法 选择足月妊娠要求分娩镇痛的初产妇200例，随机分为两组，镇痛药配方为：A组0.075%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5µg/ml，B组0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5µg/ml。在宫口开至2~3cm时开始行硬膜外分娩镇痛。胎儿娩出后，取脐动脉血3ml行血气分析。结果 两组运动阻滞效应差异无统计学意义。两组新生儿Apgar评分，脐动脉血气分析结果比较差异无统计学意义。结论 低浓度甲磺酸罗哌卡因与左旋布比卡因分别复合小剂量舒芬太尼均可安全有效用于分娩镇痛且对新生儿脐动脉血无明显影响。
【关键词】分娩镇痛；甲磺酸罗哌卡因；左旋布比卡因；舒芬太尼；脐血血气分析
【中图分类号】R714.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-219-02
理想的分娩镇痛标准：1.对产妇及胎儿副作用小；2.药物起效快，作用可靠，便于给药；3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4.产妇清醒，能配合分娩过程；5.能满足整个产程镇痛要求。硬膜外分娩镇痛具有起效快，神经阻滞完善，可持续给药等优点。舒芬太尼是一种强效u受体激动药，用于术后镇痛和分娩镇痛有一定优势【1】。目前有关硬膜外自控分娩镇痛对产妇、胎儿、新生儿影响的报道很多，但通过测定新生儿脐动脉血气来探讨硬膜外自控分娩镇痛对胎儿、新生儿影响的报道较少。低浓度左旋布比卡因与甲磺酸罗哌卡因硬膜外分娩镇痛均具有起效快、药物用量少且不良反应少、不影响产妇运动的特点。本研究探讨小剂量甲磺酸罗哌卡因与左旋布比卡因分别复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果及对新生儿脐动脉血气的影响，为临床提供参考。
资料与方法
一般资料 选择健康足月、单胎、头位的初产妇200例，ASA I或II级，年龄22~35岁，身高155~171cm，体重56~72Kg，产前检查无阴道分娩禁忌、估计可从阴道分娩，无椎管内阻滞禁忌证，自愿接受分娩镇痛。产妇随机分为两组，每组100例。
镇痛方法 于宫口开至2~3cm时，开放静脉通路；常规行L2~3/3~4硬膜外穿刺，成功后向头端置管3cm，向导管内注入1%利多卡因4ml，无全脊麻反应且麻醉平面低于T10。A组注入0.075%甲磺酸罗哌卡因负荷剂量6ml，B组注入0.075%盐酸左旋布比卡因负荷剂量6ml，硬膜外导管接电子镇痛泵。镇痛液配方，A组0.075%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5µg/ml，B组0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5µg/ml，给药速度6ml/h，自控量5ml，锁定时间为15min。监护ECG、SBP、DBP、SpO2和持续胎心监护。
观察指标 采用改良Bromage评分评估运动阻滞程度（0分，髋膝踝关节均能运动；1分，髋不能运动，但膝踝关节能运动；2分，髋膝均不能运动，但踝关节能运动；3分，髋膝踝关节均不能运动）。Apgar评分系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断：7～10分为正常，4～6分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。在胎儿出生后1分钟及5分钟各进行一次。1分钟评分表示窒息程度，5分钟评分为判断预后的指标。胎儿娩出后，立即用1%肝素抗凝的注射器抽取脐动脉血3ml，行血气分析检测pH、PO2、PCO2。记录两组新生儿娩出后1、5min的Apgar评分。
统计学分析 所有数据均采用均数±标准差表示，应用spss16.0软件作统计分析，组间比较采用（two-way ANOVA）两两比较采用 q 检验，检验水准：a=0.05，p<0.05认为有统计学意义。
结果
两组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、孕期、宫口扩张程度等一般情况差异无统计学意义。产程中两组产妇的生命体征均较为平稳，SpO2均达到95%以上。两组新生儿Apgar评分在出生后1min时均在8分以上，出生后5min均在10分，差异无统计学意义（表1）。两组Bromage评分差异无统计学意义（表2）。两组脐动脉血pH、PO2、PCO2比较差异无统计学意义（表3）。
表1 两组新生儿Apgar评分（±s）
讨论
分娩早期可靠的镇痛可使母体儿茶酚胺分泌显著减少，子宫收缩活动增强，并改善子宫血流的活性，有利于产程进展。理想的分娩镇痛必须具备的特征：对母婴影响小，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需要，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参加分娩过程【2】。窒息的本质是缺氧性酸中毒，血气分析可直接反映体内氧合和酸碱状况，特异性较强，是国际上公认诊断窒息的必备指标。胎儿脐血pH值稍低是维持胎儿循环所必需。新生儿出生时往往合并有混合性酸中毒，但出生后随呼吸的建立，呼吸性酸中毒迅速消除，代谢性酸中毒持续较久。脐动脉血气分析已被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠指标【3】。脐动脉血流从胎儿流向胎盘，反映胎儿组织状况。本研究的脐动脉血气结果均符合这一范围，因为研究的动脉氧分压是抽脐带血所测得，与产妇SpO2无直接关系。
左旋布比卡因是在长效酰胺类局麻药布比卡因的消旋混合物中单独提取制成的新型局麻药，没有了R（+）型镜像体，相比布比卡因其中枢神经系统毒性和心脏毒性均大大降低。大量的实验数据显示，浓度≤0.15%的左旋布比卡因可以使感觉神经和运动神经阻滞分离，这样可使产妇在只阻滞感觉神经而无运动神经阻滞的情况下，不影响产妇的用力，从而实现整个分娩过程的顺利完成。
罗哌卡因是新近开发的一种长效酰胺类局麻药。罗哌卡因优于布比卡因之处，在于哌啶环叔氮原子上的丁基被丙基所取代，而且罗哌卡因是单一对映体，即左旋立体异构体。它的优点是阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，可以达到“行走镇痛”的效果。同时它对子宫和胎盘的血流几乎无影响，故适用于产科麻醉与镇痛。
舒芬太尼是一种强效μ受体激动药，用于分娩镇痛有一定优势。文献报道：0.5、0.75μg /ml的舒芬太尼混合低剂量局麻药硬膜外阻滞可在取得满意的镇痛效果的同时减轻瘙痒、呕吐等不良反应。文献同时证实大于1μg /ml的舒芬太尼硬膜外镇痛对胎心率和胎儿呼吸有抑制作用，但0.5μg /ml的舒芬太尼硬膜外镇痛较为安全。
上述药物易透过胎盘，由于与胎儿血浆蛋白结合程度低，对胎儿没有明显影响。Rogers等【4】发现硬膜外阻滞用于分娩镇痛能降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和收缩力；防止产程中过度换气导致呼吸性碱中毒、氧合血红蛋白离解曲线左移，给胎儿释放氧减少；防止产妇宫缩疼痛屏气导致母儿低氧；缩短产程、降低酸中毒的发生率。本研究认为硬膜外自控分娩镇痛不仅对胎儿和新生儿的预后没用影响，而且对胎儿和新生儿有一定的益处。
综上所述，0.075%甲磺酸罗哌卡因或0.075%左旋布比卡因分别复合舒芬太尼硬膜外自控分娩镇痛，效果确切，均可明显抑制疼痛引起的不良反应，且对产妇和胎儿的安全未造成影响。
参考文献：
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[4] Rogers，Kehl F，Erfkamp S，Roewer N.Respiratory arrest during caesarean section after intrathecal administration of sufentanil in combination with 0.1% bupivacaine 10ml .Anaesth Intensive Care，2002，30：698—699.
作者单位：221002 江苏省，徐州医学院
通讯作者：申文，Email：Shenwen1598@sina.com
论文作者:曾华北 申文 夏春华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
标签：卡因论文; 胎儿论文; 产妇论文; 新生儿论文; 血气论文; 硬膜外论文; 左旋论文; 《系统医学》2016年第4期论文;