南华大学附属南华医院心胸外科 湖南衡阳 421002
【摘 要】对120例应用外周静脉植入静脉导管患者进行观察，发现其中38例出现并发症，包括穿刺后局部渗血10例，机械性静脉炎10例，导管堵塞5例，导管脱出2例，感染2例，血液反流8例，血栓形成1例。我们采用回顾性分析法对其发生并发症的原因进行分析，认为持续质量改进，提高护士穿刺技术，培训维护技术，严格进行无菌操作技术，熟练、正确的封管方法，强化对症护理，加强对病人相关知识宣教以及并采取了有效的针对性措施可避免或是减少并发症的发生。
【关键词】PICC；并发症；原因分析；护理
经外周置入中心静脉导管是一次性无菌操作下经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，简称外周导管），外周静脉植入静脉导管又简称为PICC，以下都简称为PICC，其尖端位置于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。以操作简单、便于长期留置被广泛应用[1]。尤其是适用于化疗病人，胃肠外营养输入、烧伤及需要长期输液者、应用高渗透性及粘稠药物的患者等，减少药物渗出，保护血管，提高病人的生活质量。但是随着PICC的广泛运用，我们发现PICC在留置的过程中常会发生导管堵塞、移位、脱落、静脉炎等并发症[2]，影响导管的留置时间及增加病人的痛苦。总结了本科2007—2010年开展PICC置管并发症的原因及护理措施。现报告如下。
1 临床资料
选取2015年1月-2016年1月行PICC置管患者进行观察。2015年使用巴德PICC导管42例，2016年10月开始使用美国BD-PICC 导管78例，男2例，女118例；年龄18~72岁。初诊病人40例，2次化疗以上80例。乳腺癌化疗120例。留置贵要静脉68例，肘正中静脉48例，头静脉8例。置入时间最短7天，因患者活动时不慎将其拔出；最长留置1年。并发症发生的种类及例数：穿刺后局部渗血10例，机械性静脉炎10例，导管堵塞5例，导管脱出2例，血栓形成1例，感染2例，血液反流8例。
2 并发症原因分析及护理措施
2.1.穿刺后局部渗血
2.1.1 原因分析 出现局部渗血，一般在穿刺后即可出现。以下几点：（1）穿刺针过粗（2）穿刺不当或反复进退的创伤性穿刺。（3）穿刺后穿刺针的位置移动。（4）穿刺部位过度活动。（5）穿刺后剧烈频繁咳嗽等原因，静脉压增高而渗血。
2.1.2护理措施 穿刺者置管前应加强pICC置管培训，根据血管情况选择合适的穿刺针，穿刺前先评估血管，选择合适的血管。穿刺前应了解患者血小板、出凝血时间，有出血倾向暂停置管，穿刺成功后立即局部压迫止血15到30分钟，用无菌敷料加压覆盖并妥善固定，置管后穿刺侧肢体24小时内应避免过度活动。特别对穿刺点位于肘正中的患者应作健康指导，勿做过频的肢体活动。咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压增高而渗血。
2.2 机械性静脉炎
2.2.1 原因分析 机械性静脉炎是由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性磨擦刺激而引发血管反应。PICC置管后出现机械性静脉炎的原因：（1）主要是穿刺者技术不熟练或血管条件差。（2）血管的解剖学特点。（3）肢体的过度运动导致穿刺鞘及导管对静脉内膜机械性的摩擦刺激引起的变态反应。（4）导管末端未达到深静脉所用化疗药物化学刺激所致。
2.2.2护理措施 提高穿刺水平，确保一次穿刺成功，避免重复穿刺，送管时动作宜慢，以免损伤静脉瓣，穿刺时选择合理的静脉，首选贵要静脉，此静脉粗、直、静脉瓣少；次选正中静脉，最后选择头静脉，因头静脉内静脉瓣较多，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣；提高封管技术，鼓励患者适当活动置管侧的肢体，并抬高患肢，在PICC导管置入后2周内，指导病人每天测量穿刺手臂臂围及对侧手臂的臂围并做好记录。护士每天观察、记录，如穿刺手臂比对侧手臂臂围≥1cm时可指导病人用金黄散兑蜜糖混搅后置于穿刺手上臂敷2次/d，消肿，与蜜糖兑用可以起到清凉、减轻疼痛的作用，及硫酸镁湿敷4次/d。并可在肿胀处涂百多邦3~4次/d，可有效地消肿；本组病人有10例出现机械性静脉炎，经上述护理3到5天后症状缓解。
2.3 感染
2.3.1 原因分析 敷料松动或潮湿未处、患者未及时换药等遵医行为不当，消毒不彻底，未严格执行无菌操作、患者免疫力低下所致。本组有1例出现穿刺口红、肿、痛，分析原因为白细胞低下，1例为院外感染，患者化疗休养期间大部分在农村，居住条件差，缺乏护理知识，特别是夏天温度高，使用的透明敷料湿气蒸发不足，局部容易受潮，当有渗出液时未能及时来院处理，使细菌生长，而且未及时返院处理导致炎症发生。
2.3.2护理措施 （1）加强患者健康教育。在置管前应将置管的相关事项详细告知患者及其家属，使其尽可能了解相关护理知识，如并发症的预防方法，尽量避免置管肢体过度活动，注意保持穿刺部位干燥、清洁等，预防感染等多种并发症的发生。（2）输液前后认真消毒肝素帽，消毒范围从穿刺针头中央开始至整个肝素帽，用稀释肝素液冲洗导管，防止导管阻塞，输液结束后，用5-10ml稀释肝素液冲管，导管穿刺处皮肤的护理 穿刺后头3天每日更换敷贴1次，每周更换肝素帽1次，严格无菌操作。（3）强化无菌操作 并发感染的主要因素是局部穿刺口及导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等。护士在操作及换药时必须严格执行无菌技术操作，消毒范围严格。置管后第一个24h必须更换敷料，伤口无渗血时，可更换1~2次/W。每周更换一个肝素帽。如敷料潮湿、脱边、病人出汗多时应及时给予更换敷料。病人洗澡时，可建议病人用保鲜袋包裹置管手臂，可防止进水。（4）注意观察变化，注意有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应以及时发现早期症状。并根据情况及时给予相应处理，可用百多邦涂擦患处3~4次/d，使肿胀消退。对拔除的导管可进行尖端细菌培养，根据培养结果对症用药。一旦出现不明的全身感染症状时立即拔出导管。（5）注意适当固定，为避免导管脱出可采用双重固定，用弹性绷带固定于皮肤。应每天应检查导管深度，对昏迷躁动的患者可使用保护性约束带制动，并注意观察制动处皮肤颜色。（6）患者出院发放PICC维护单，告知病人维护方法，给予讲解回院换药的重要性，对置管出院的病人讲解其维护的重要性，做好登记，每周进行电话回访，督促来院进行维护。（7）白细胞低下者，多食用用黑鱼、阿胶、香菇、赤小豆、枸杞子、大枣等，可以辅助提高白细胞，必要时遵医嘱皮下注射重组人粒细胞因子。
2.4 导管堵塞
2.4.1 原因分析 冲管不及时或不彻底；封管不正确；上腔静脉压力过高如剧烈咳嗽等；肝素帽松动血液返流凝固；患者自身血液粘稠度高；置管出院患者未及时到院维护；输注配伍禁忌药物和容易形成沉积的药物溶液后可发生阻塞，输入脂肪乳剂、血制品、等大分子药品易在导管内沉淀引起管腔变狭窄、阻塞。
2.4.2护理措施 注意药物的配伍禁忌，合理安排输液的顺序，先输入高浓度、高刺激性药物，后输入非刺激性药物。使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳、血制品后必须先用10~20ml生理盐水或肝素盐水冲管，注射器不小于10ml，采取脉冲式正压封管。再给予其他补液滴注如出现导管阻塞不能强行用注射器推注，只能用注射器回抽淤血，或给予尿激酶溶栓处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆溶栓前先了解病人血小板的数值，尿激酶三通溶栓法：尿激酶10万U/支，配置成5000U/ml，去除肝素帽，接上三通开关，直路为稀释好的尿激酶，旁路用空注射器回抽形成负压，关旁路开关使尿激酶溶液抽吸至管腔内溶解淤血，保留20~30min后尝试抽回血，如果无效，可重复。淤血导管通畅后回抽5ml血，以确保抽出所有淤血。使用尿激酶溶栓仍不能通畅，考虑拔管，千万不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落后形成血管栓塞。护士在操作应注意正压封管，正确地配制封管液的浓度不合适；输液时，更换液体要及时，否则容易血液反流，造成堵管。禁止在PICC置管侧采血后及测血压等操作。多观察导管是否打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不好，使导管打折；昏迷患者翻身时勿压迫留置导管的肢体；禁止在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，易使导管受压，引起堵塞。PICC置管时间长，对于间断输液患者要定期冲管、正确封管而避免堵管。
2.5 导管脱出
2.5.1 原因分析 更换敷料方法不正确；活动过度致导管脱出；敷料松弛脱落时活动不慎拔出，或穿脱衣服、睡眠时意外拔出，主要是由于固定不妥，肢体活动过度和外力牵拉，患者自我对管道不重视所致。脱管一共2例，1例为夜间发热出汗多，敷料松弛导致脱管，1例为病人输液时入厕时不慎拔出。
2.5.2护理措施 穿刺后记录导管型、外露长度、胸片结果、置入长度。每次更换敷料后记录在维护单上。更换敷料时应注意：取下敷料时一手指按住外露导管，另一手由下往上揭开敷料，即向心性揭开敷料，避免带出导管。穿刺口消毒后应先给予输液贴固定再贴3M敷料，敷料下方可用一条胶布反折交叉固定于敷料上，外露导管放置呈“S”型弯曲。病人不输液时或在家时可套上弹性绷带固定，，避免活动牵拉，致导管脱出。如果导管脱出后不宜将脱出部分再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。导管脱出3cm以上则在X线下重新定位导管位置后，方可使用导管。嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。锻炼身体时，置管侧上肢切勿剧烈运动，勿过度弯曲、伸展，以免导管滑脱。加强宣教，特别是出院病人，一出现；敷料松弛立即用弹性绷带固定导管，并及时来院更换；敷料，告之病人置管肢体不能负重或过度活动.
2.6 血液反流
2.6.1 原因分析 冲封管不到位；未行正压封管，剧烈频繁咳嗽、提重物等原因，静脉压增高而出现回血，血液反流到圆盘部位。
2.6.2护理措施 强化管理，健全患者资料，定期进行PICC知识培训，有新毕业或实习轮转的护生，让其置管经验丰富的护士进行上班前进行岗前培训及PICC知识培训，讲解正确封管的意义，对置管患者建立档案。并观察患者的全身和局部情况，检查导管是否通畅，及时发现和处理导管内血液反流，如滴速减少要及时查找原因，患者体位是否 恰当，必要性给予改变体位，特别是患者输液时入厕时应举高药瓶，防止压力过低而引起血液反流，指导患者可对管外露部分盘以S型固定，能防止导管打折，受压，并将肢体相对固定。对置管期间回家休息的患者及时电话随访。指导病人勿用力咳嗽、排便及勿用置管手臂提重物、穿刺侧肢体勿进行剧烈活动。睡觉时勿置于脑后，不要长时间下垂手臂引起血液反流。
2.7 血栓形成
2.7.1 原因分析（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。血流缓慢、静脉血管壁结构的改变和血液成分的变化是血栓形成的因素。恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，研究资料表明，肿瘤患者可诱发血小板凝集，加之化疗引起的胃肠道反应，不思饮食导致脱水，使患者血液浓缩血流缓慢。在本组1例血栓患者导管直入为乳腺术后的患者静脉的选择单一，且反复穿刺导致血管内膜损伤，出现血栓。
2.7.2护理措施 血栓重在预防，一旦形成可导致不良的后果。血栓形成的预防措施主要包括：（1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难（2）加强饮食宣教，清淡的食品为主，，喝清淡的饮料或汤水，如肉汤、果汁、茶等。呕吐时宜进食开胃食品如山楂果、扁豆、山药、白萝卜、香菇。可适当加鲜姜汁３～５ml；用生姜片含咽并嚼食，可大大减轻呕吐反应。不要吃过甜、过咸油腻辛辣食品或气味浓烈的食品，多饮水，减轻血液高凝状态。（3）护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。（4）PICC置管后应指导患者：但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。（5）加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。（6）治疗休息期间每周先用20 ml生理盐水脉压式冲管再用10 u/ml的肝素冲管。治疗期间注意观察液体的滴速。对长期输注高营养、化疗药物及高渗药物输入前用20 ml生理盐水脉压式冲管，输液过程中每4 h冲管1次，输液结束用10 μ/ml肝素脉压式冲管，从而保护了导管内高凝状态即使有回血也能肝素化，故有效避免了血栓性的堵塞。如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，，也可在导管室行溶栓取栓治疗，如溶栓治疗失败，必要时可拔除导管。溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧支循环。（4）避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单位整洁，防止患肢褥疮的发生。（5）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（6）防止肺栓塞的形成。（7）及时进行复查彩超。
3 小 结
PICC因其操作简便性、安全性高，为肿瘤患者及需长期输液的病人提供了一条无痛性治疗的途径，现已被临床广泛应用[3]。PICC相关并发症与静脉选择穿刺部位、操作熟练程度及封管和疾病的因素有关，为减少PICC相关并发症的发生，要全面估计患者因素，选择合理的静脉，熟练掌握穿刺技术、置管后规范化的维护、并采取有效针对性的护理措施并持续质量改进和指导患者正确的维护知识，有利于防止并发症的发生[4]。总之，成功的穿刺留置导管后更离不开全面的导管护理，延长导管的使用时间，减轻患者痛苦、为更广大的患者带来福音。
参考文献：
[1]Bourgeois FC，Lamagna P，Chiang VW.peripherally inserted central catheters.Pediatric Emergency Care，2011，27（6）556-564
[2]朱婷，许乐，郑家惠，等.PICC导管相关性血管风险评估工具的研究进展[J].中国护理管理杂志，2016，1（16）：114-116.
[3]刘金秀.肿瘤患者PICC相关上肢静脉血栓及其危险因素的研究[J].青岛：青岛大学，ency
[4]周哗，刘扣英.PICC导管异位与导管相关静脉血栓的研究现状[J].护理学杂志，2014，29（8）：20-22.
作者信息：王海兰，女，护理本科，护师，联系电话：18397769316
论文作者:王海兰
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/27
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