(1广西中医药大学2014级硕士研究生 广西 南宁 530200）（2广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 530023)
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0172-02
慢性肾脏疾在漫长的病程中，由于脏腑功能低下，阴阳气血失调，导致血瘀，而表现出面色黧黑，身通，皮肤瘀斑，舌质紫暗，脉滞涩等。血瘀是导致肾脏疾病病情持续进展和反复发作的一个重要因素。叶天士提出的“初病在经，久病入络”名论，标志络病学说已成为中医学重要的病机学说，络虚则易致瘀[1]。赵玉庸教授也在总结多年临床经验的基础上，从中医传统理论出发，结合现代医学慢性肾脏病病理和临床表现，提出慢性肾脏病的发病机制为“肾络瘀阻”，对临床治疗亦具有重要的指导意义[2]。因此，久病致瘀对慢性肾脏疾病的影响以及活血化瘀法在治疗慢性肾脏病中的应用显得尤为重要。
1.慢性肾脏病久病致瘀的病因病机认识
肾脏疾病在漫长的病程中，由于脏腑功能低下，阴阳气血不和，而导致五脏六腑功能失调，从而使心主血、脾生血统血、肝藏血、肺主治节、肾藏元阴元阳的功能下降。它以“久病入深”与“久病入络”深延为瘀的指导思想。其实在中医古典文献里面也早有对久病致瘀的论述，只是没有如颜德馨教授如此明确提出。久病致瘀的学术思想萌于《内经》，倡行于明清时期。如《素问?痹论》说：“痛久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不能通”，即指出久病邪气深入可影响经络中气血的运行从而导致瘀阻不通。《素问?举痛论》说：“寒气客于小肠，募原之间，络血之中，血气稽留而不行，故宿昔而成积矣[3]。”《灵枢?经脉篇》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流……，血先死”。“手少阴心，心气绝则脉不通，不通则血瘀死”[4]。傅青主亦强调说：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀带。”《普济方》中谓“人之一身不离气血。凡病经多日治疗不痊，须为之调血”。唐容川在其著作《血证论》中提出：“一切不治之症，终以不善祛瘀之故”、“瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”。王清任云：“久病入络为瘀”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从上论述可知：古人对久病致瘀早有认识，并为肾病久病致瘀的病因病机提供了理论基础。
慢性肾脏疾病病程长、治疗时间久，病人情志容易受病情的波动，久久而导致肝气郁结。肝藏血、主疏泄，肝气不畅则易致气滞。古语言“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血。”这些都充分说明气滞血瘀的发生机理，在慢性肾脏疾病患者中肝郁气滞血瘀的情况较为常见。宋代杨仁斋《直指附遗方论?血营卫气论》曰：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。这些均可导致瘀血形成。在现代医学研究中也发现一些药物性导致的血瘀证病因病机，加重了其血瘀的程度，可形成所谓的“激素性瘀血证”，临床上可出现特有的“粘滞性过高综合征”表现。
2.久病致瘀的临床表现及诊断
慢性肾脏病久病致瘀的临床表现，赵玉庸教授认为有以下特点[2]：①病程长，迁延不愈，反复发作；②肌肤甲错、瘙痒；③面色黧黑（瘀阻脉络）或面色无华(瘀阻新血不生）；④舌黯或有瘀点、瘀斑；⑤脉细涩或弦细；⑥骨痛；⑦化验室检查可见血脂、血浆组织型纤溶酶原激活物活性、血浆纤溶酶原激活抑制物活性、血浆纤维蛋白降解产物等测定异常。久病致瘀的临床表现及其诊断可以参考1988年10月北京召开的“血瘀证国际会议”提出的诊断标准，包括：①舌紫暗或有瘀斑瘀点；②典型涩脉或无脉;③痛有定处(或久痛、锥刺性痛、不喜按)；④瘀血腹证；⑤瘀积；⑥离经之血(出血或外伤瘀血)；⑦皮肤粘膜瘀血斑,脉络异常。以上表现中的任何一项都可诊断为血瘀证。现代医学认为肾脏疾病过程中病理改变可有如：①血管襻增殖、血管壁纤维蛋白样物沉积；②血管襻发生僵直、皱缩、玻璃样变；③细胞增殖，足突肿胀变形；患者肾脏活检往往提示为血管狭窄或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，球囊黏连，局灶或阶段性小球硬化，炎性细胞浸润等，晚期肾小球纤维化，缩小变硬、肾小管变性萎缩血栓形成等表现。这些都包括在“久病致瘀”的内涵之中。慢性肾脏疾病病程较长，临床上表现为面色黧黑或晦黯，腰痛呈刺痛，且痛有定出，肌肤甲错或肢体麻木或出血,舌质青紫或舌体有瘀点瘀斑，或舌下脉络粗张及血丝,脉细涩等各种症状，这都是久病致瘀的临床表现。
3.慢性肾脏病久病致瘀的的治疗
根据上述病因病机以及临床症状的阐述，慢性肾脏疾病久病致瘀的治疗也就显得思路明晰了。患者病久肝气郁结，气滞血瘀。临床常用处方用柴胡疏肝散和桂枝茯苓丸加减。桂枝茯苓丸方中桂枝通阳通利血脉，茯苓健脾渗湿下行，牡丹皮、桃仁活血化瘀，芍药养血和营，使去瘀血而不伤新血。两方合用，柴胡疏肝散为疏肝理气和血之剂，桂枝茯苓丸活血化瘀，两方相合相得益彰。若瘀血明显者加五灵脂、蒲黄、三七。实脾散，方名“实脾”者以温肾助阳、健脾化痰运湿、行气利水。气血则血不行者，方用肾气丸和参术健脾丸加减。肾气丸由桂枝、附片、干地黄、山茱萸、泽泻、山药、丹皮、茯苓组成。参术健脾丸由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、白芍、当归、生姜、大枣组成。前者补肾气，后者补脾气。另外还可选用参苓白术散合济生肾气丸加减配合使用亦可凑效。
在慢性肾脏病发展的过程中，瘀血的存在是慢性肾脏病病情变化、发展的主要病理因素，又是本病迁延不愈的病理根源，且贯穿于慢性肾脏病始终及各种分型的病因病机中。因此久病致瘀应始终体现着在我们临床的治疗思路当中，活血化瘀疗法在治疗慢性肾脏病中亦显得尤为重要，活血化瘀应该贯穿治疗的始终。该病治疗的早期就应该使用活血化瘀药，以避免瘀血内生，阻止病情的进展和加重。
【参考文献】
[1]吴以岭.络病学说形成与发展的三个里程碑[J].疑难病杂志,2004.
[2]许庆友.“肾络瘀阻”病机学说及临床应用[J].中华中医药杂志(原中国医药学报),2010, 5(5).
[3]田代华整理．黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[4]田代华整理．黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.
论文作者:张前团1,农劭阳1,史伟2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/7
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