王晓丽
济南市儿童医院心电图室 250022
患儿：女，6个月。患儿家长自述患儿“早搏”，来我院心电图室行动态心电图检查。患儿病史不详。动态心电图片段1示：窦性心律，频率140-110次/分，P-R间期固定，室性早搏形态不一，部分室性早搏呈二联律出现，形成多发多源性室性早搏。有时可见长间歇内有一窦性P波，其后未继以QRS波群。不含室性早搏的长P-P间期基本等于含有室性早搏的P-P间期。推测未下传的P波与室性早搏有关，因隐匿性室性早搏逆传到房室结，与下传的窦性激动在房室结相互干扰，导致窦性P波下传受阻，形成假性二度二型房室阻滞。
片段2示：窦性心律，频率100次/分左右，P-R间期固定，长间歇内可见逆行P波，其后也未继以QRS波群，推测由于窦性频率较慢，隐匿性室性早搏逆传到心房产生逆行P-波，并形成一新的不应期，此时窦性P波正落在隐匿性室性早搏产生的有效不应期内，相互干扰，导致窦性P波下传受阻，形成假性二度二型房室阻滞。
动态心电图结论：窦性心律、多发多源性室性早搏部分呈二联律、隐匿性室性早搏致假二度二型房室阻滞
结论：隐匿性传导是指一个窦性或异位激动侵入了心脏特殊传导组织，但未能传至心房或心室，在体表心电图上便不能显示P波或QRS波群。但由于它激动了一部分心脏特殊组织，产生了一次新的不应期或重整传导系统内节奏点的周期，便对随后激动的传导或/和形成带来了影响〔1〕。隐匿性传导是常见的干扰现象之一，由于隐匿性传导产生的电位太微小，不足以在体表心电图上直接显示出来，但可以根据对下一次冲动所引起的传导障碍或冲动起源上的变化而得到提示和间接证实〔2〕。隐匿性传导虽可发生在心脏传导系统的任何部位，但多发生在房室交界区，而左右束支及浦倾野氏纤维、房室副束等处也可以发生。因呈现隐匿传导冲动起源的不同，以及发生隐匿传导部位也不相同，隐匿传导可呈现多种多样的心电图表现，尤其是与原来的心律失常结合起来，使其更为复杂化〔2〕。由隐匿性传导导致的假性房室传导阻滞以隐匿性房室交界区早搏引起的多见，而隐匿性室性早搏引起的假性房室阻滞比较少见，所以易漏诊。隐匿性室性早搏多起源于希氏束和希氏束分叉部位，即高位室性早搏。隐匿性早搏引起的假性房室阻滞可分为一度，二度I型、二度II型，甚至高度房室阻滞（3），因而应注意同病理性的房室阻滞做出鉴别。假性房室阻滞并不是心脏激动传导发生的阻滞，而是由于在房室结双（多）径路传导路线异常导致的。因而应正确区分假性房室阻滞和病理性房室阻滞。二度II型房室阻滞的诊断标准是P-R间期固定和出现部分心室漏搏。二度II型房室阻滞又称莫氏II型房室阻滞，特征是一个心房激动突然不能向下传导，其之前并没有出现P-R间期延长现象，在出现心搏脱落之前和之后所有下传的P-R间期均是恒定的，即P波向下传导突然受阻，并无文氏现象发生〔4〕。隐匿性传导是递减性传导，多数情况下发生在生理性干扰的基础上。本例患儿心电图虽然P-R间期固定，突然出现P（P-）波后脱落QRS波群，但是此患儿本身可见频发室性早搏，如果室性早搏伴有隐匿性传导，在其冲动逆传过程中与下一次窦性激动在心房或房室交界区发生干扰，导致QRS波群被完全阻滞，出现了P波或逆行P-后均无QRS波群的现象，所以这种现象推测还是由于干扰导致的，并不是病理性阻滞。如果频发室性早搏纠正后，这种干扰现象就会消失，所以要与病理性阻滞加以区分鉴别，否则将会造成不必要的过度治疗。如有条件，可继续随访。
参考文献：
[1]刘竹.交界性早搏伴隐匿性传导致假性二度房室阻滞.实用心电学杂志，2003（02）：112
[2]王开迎，朱力华.隐匿性传导.实用心电学杂志，1993，1（1）：32-33
[3]阳海红，张文中，丁晓军.假性房室阻滞5例临床和心电图观察〔J〕.蚌埠医学院学报，1988（04）：315
[4]王应米，王权.室性早搏隐匿性传导致假性房室阻滞的临床分析.中外医学研究，2012，10（20）：133-134
论文作者:王晓丽
论文发表刊物:《健康世界》2018年4期
论文发表时间:2018/5/7
标签：房室论文; 早搏论文; 间期论文; 心电图论文; 干扰论文; 患儿论文; 激动论文; 《健康世界》2018年4期论文;