（ 江苏省扬中市人民医院感染科 江苏扬中 212200 ）
摘要: 探讨张俊富主任治疗自身免疫性肝病经验及诊治思路，认为自身免疫性肝病本虚标实，本虚以肝肾阴虚为主，标实以湿热为主，总结张俊富主任对自身免疫性肝病的辨证施治经验，用药精当，值得进一步推广。
关键词: 自身免疫性肝病；中医药；经验；张俊富
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
张俊富主任是天津中医药大学第一附属医院肝胆科主任医师，从事肝病研究30余年，在中医治疗肝病方面造诣颇深，临证经验丰富，尤其擅长于慢乙肝、自身免疫性肝病、肝硬化等慢性肝病的辨证施治。笔者曾有幸随师学习，深受启迪，现将张俊富主任治疗自身免疫性肝病经验整理如下，供同道参考。自身免疫性肝病是以累及肝脏为主的一类自身免疫性疾病，病因不明，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，这3种疾病以单一病型出现者较少，常以两种病型同时发病的综合性病理表现多见[1]，诊断本病的主要依据为特异性生化改变，自身抗体及肝组织病理学改变[2]。近年来该病的发病率越来越高，逐渐得到临床医师的重视。
1. 病因病机
按自身免疫性肝病的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”、“胁痛”、“痞满”、“臌胀”等范畴。张师认为本病本虚标实，本虚以肝肾阴虚为主，标实以湿热为主，并夹气滞、血瘀等。自身免疫性肝病以女性多发，发病年龄多在绝经期前后，此时女性机体机能由盛转衰，出现冲任虚损、气血不足、阴阳失调、阴血不足等生理病理改变，又复感湿热之邪，肝络郁滞而发病，湿毒之邪最易留恋，湿阻脾胃，正虚邪恋，故病情迁延，缠绵难愈，气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。
2. 辨证论治
根据张师经验，临床常见以下证型。
2.1肝郁脾虚症见胁肋胀痛，走窜不定，胃脘痞闷，喜叹息，面色苍黄少华，倦怠，大便时干时稀，月经不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治法：柔肝健脾、理气解郁。方用逍遥散加减：柴胡，当归，白芍，赤芍，白术，茯苓，山药，玄胡，茵陈，郁金，陈皮，枳壳，炙甘草等。
2.2肝肾阴虚症见胁痛隐隐，五心烦热，身目发黄，皮肤瘙痒，腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，口干、目干，耳鸣健忘，盗汗，舌红苔少，脉细弦。治法：滋补肝肾、养阴柔肝。方用一贯煎加减。药用麦冬，郁金，赤芍，生地，当归，枸杞子，川楝子，茵陈，女贞子，旱莲草，玄参等。
2.3 肝胆湿热症见身目发黄，皮肤瘙痒，口苦口粘，腹胀纳呆，厌油腻，四肢乏力，小便黄，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清利湿热、利胆退黄。方用茵陈蒿汤加减。药用茵陈，栀子，大黄，茯苓，黄芩，泽泻，丹皮，郁金，赤芍，垂盆草，虎杖等。
2.4气滞血瘀症见皮肤晦暗，皮肤瘙痒，胸胁胀闷，时有刺痛，颈胸部蜘蛛痣，肝掌，面唇晦暗，舌下脉络紫暗，舌质暗，脉弦涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减。药用柴胡，当归，赤芍，茜草，茯苓，牛膝，炙甘草，生地，川芎，桃仁，红花，茵陈，山楂等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3. 用药要点
3.1注重调节情志，疏肝理气贯穿始终。由于自身免疫性肝病患者多为中年女性，面对多方面压力，部分患者不善于调节自己的情绪，加之疾病迁延难愈，大多思想顾虑重，容易出现情绪变化，甚至出现焦虑、易怒、失眠等神经紊乱症状。清代医家叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”之说，肝主疏泄，对于人体情志的条达，气血平和起到重要的调节作用。肝的疏泄功能正常，则情绪易于保持平和，才能避免暴怒、抑郁。张师经常花大量的时间与患者交谈，进行心理疏导，使患者情志舒畅，处方用药喜用郁金、香附、青皮、陈皮、佛手、苏梗等疏肝理气之品。
3.2重视健脾。肝属木，脾属土，五行中土木相克，肝木得疏有助于脾土健运，脾土健运则肝血充沛，疏泄正常，二脏相互协调，相互制约，在水谷精微的生成输布上发挥着重要作用。脾为后天之本，主运化而为气血生化之源，故古人有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又有“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先”的记载，治肝实脾是张师治疗肝病的又一特色，常常以四君子汤加减，临证遣药常在疏肝与养肝基础上加用理气醒脾、和胃调中之品，如茯苓、山药、炒扁豆、陈皮、麦芽、砂仁等。
3.3滋补肝肾。慢性肝病不仅要从脾治，而且要从肾治，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝病日久及肾，易出现急躁易怒、失眠健忘、头晕目眩、乏力、腰膝痠软等肝肾阴虚症状。部分女性自身免疫性肝病患易合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫系统疾病，究其根源肝肾不足是根本[3]，治疗上滋补肝肾之阴应贯彻始终，张师认为滋肝补肾法是防止慢性肝病向肝硬化演变的重要措施，临床喜用生熟地、枸杞子、麦冬、当归、首乌等，并研制成药慢肝宁经临床观察取得了很好的疗效。
3.4善用活血药物。张师认为自身免疫性肝病进展缓慢，就诊时疾病往往发生已久，初期肝失疏泄，肝气郁滞，气滞日久，久病入络，必有瘀血，血瘀将贯穿整个肝病过程，活血药物能够改善肝脏微循环，疏通、扩张胆管，加强胆红素结合与排泄，促进损伤的肝细胞修复与再生，关幼波曾说“治黄必治血，活血易退黄”，所以活血化瘀为肝病黄疸的重要治法之一，张师选择活血药物多用丹参、当归、川芎、泽兰、郁金等较为平缓之品并能够兼顾养血活血、软坚散结。
4.典型病案
赵某，女，55岁，于2009 年因“皮肤黄染、尿黄”入住天津中医药大学第一附属医院肝胆科。入院查自身抗体ANA1∶100；肝功能：总胆红素(TBiL)156.00μmol/L，直接胆红素(DBiL)138.53μmol/L，总蛋白(TP)76.6 g/L，白蛋白(ALB)37.5g/L，球蛋白(GLB)39.1g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)276.5U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)262.7U/L，碱性磷酸酶(ALP)241.2 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)334.2 U/L；肝炎系列标志物均阴性；查肝脏病理符合自身免疫性肝病病理特征。症见皮肤黄染，面色暗黄，胁痛隐隐，纳差乏力，失眠，时有头晕、口干，手足心热，腰膝酸软，大便正常，小便黄，舌红苔薄少，舌质暗，脉弦细。西医治疗以保肝降酶退黄为主，每日谷胱甘肽、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸静脉滴注；中医辨证属肝肾阴虚夹有血瘀，治以滋阴柔肝、活血退黄。主方：生地、枸杞子、麦冬、郁金、陈皮、丹参、赤芍、益母草、丹皮、茯神、泽兰、女贞子，旱莲草，茵陈、炒麦芽，赤芍，每日1剂，分早晚服用。经住院治疗1月余病情明显好转，出院时查肝功能：TBiL 35.04μmol/L，DBiL 25.7μmol/L，TP 78.9 g/L，ALB 42.1 g/L，GLB 36.8 g/L，AST 26.79U/L，ALT 23.9 U/L，ALP 156.8 U/L，GGT 183.6 U/L。又于原方加减调理1月余，以巩固疗效，共计治疗3月后查肝功能恢复正常，随访至今，病情稳定。
参考文献
[1]李正富，王新昌．范永升教授治疗自身免疫性肝病经验探析[J]．浙江中医药大学学报，2013,37(4):385-387．
[2]McLean F．Clinical significance of autoantibodies directed against nu-clear and cytoplasmic antigens in autoimmune liver disease[J]．Br JBiomed Sci，2013,70(1):10-14．
[3]马武开，唐芳，王莹等. 干燥综合征中医证候分类临床文献研究[J]．中华中医药杂志，2013,28(2):482-485．
收稿日期：2015-11-15
论文作者:童瑞敏
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：肝病论文; 免疫性论文; 赤芍论文; 茵陈论文; 肝肾论文; 郁金论文; 湿热论文; 《健康文摘》2015年12期论文;