云南昆钢医院 云南/昆明 65O3O2
摘要：高血压脑出血是由高血压原因引起的颅脑实质内出血，具有较高的致残率与致死率，不仅会给患者的身体健康带来影响，甚至会降低其生活质量。随着当下外科手术与影像技术的不断提升，高血压脑出血相关手术指征逐渐放宽，尤其对于中度与重度脑出血患者来说，手术治疗的效果已被广泛认可。
关键词：手术治疗；高血压脑出血；研究进展
在中老年人中，高血压脑出血属多发病与常见病，患者病情特点可表现在病情严重，致残与致死率“双高”等方面，CT的应运而生与磁核共振成像技术在临床中的应用，包括后期的内镜神经外科技术、立体定向技术与影像导航技术等，促使手术更加精细，并使患者手术疗效及预后得到有效提高，最终使高血压脑出血手术的治疗进入了全新的时代。本次就高血压脑出血手术治疗的方式与效果进行综述如下。
1.高血压脑出血治疗的适应证及时机
高血压脑出血患者是否需要通过手术治疗须依照患者的实际病情而定。美国心脏协会[1]对此疾病的治疗提出相关指导意见：对于脑干受压、神经功能损伤进行性加重、小脑出血大于10ml以及脑出血等患者需尽早采取手术将血肿清除。对于意识清楚、神经障碍较轻以及出血量过少等患者可不予手术治疗。对于呼吸不规则、瞳孔散大以及深度昏迷的患者若采取手术治疗则可能不会获得较好的效果。有学者指出，高血压脑出血的适应证主要为：出血表浅，并且血肿量处于20ml-80ml；出血引起中心移位，且颅内压升高；神经系统症状加重以及幕下血肿大于10ml或者导致脑积水；小脑出血：出血量>10ml，血肿直径>3cm；脑出血>30ml，应当尽早采取手术治疗。由于手术时机的选取会对患者的预后带来严重影响，因此临床治疗时需重视手术时机的选择，通常脑出血患者病发后半小时便能够形成血肿；出血6小时后周围的脑组织便会由于血清蛋白毒性与凝血酶出现水肿，进展后，脑组织会出现坏死加重的情况，因而临床中将病发7h内手术[2]定义为早期手术，亦建议采取超早期手术。这两种手术治疗的优势主要表现在可将血肿占位效应最快解除，并能够阻滞血肿毒性作用引起的缺氧与脑水肿情况，促使脑组织损伤得到有效缓解；预防脑水肿与脑疝等；解除或者防止神经功能的不可逆损伤。
2.高血压脑出血手术治疗的方式
手术治疗的方式有立体定向内镜技术与开颅血肿清除术，这两种术式各有优点与缺点，需要依照患者身体的耐受情况、病情发展、血肿部位与程度等诸多因素综合考虑后作出选择。
2.1微创清除血肿手术 神经内镜技术、显微技术、神经导航技术以及立体定向等技术的不断进步，促使微创清除手术经不断发展后在临床中的应用愈发广泛。
2.1.1徒手定向硬道穿刺技术 此种手术主要是在电钻的驱动下于血肿中一次性插入微型穿刺针，经生化酶技术与多形侧孔将血肿粉碎液化，通过针腔排出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬通道的优点主要表现在无需缝线固定，且进针的速度较快；但其亦存在缺点，即难以调整引流管、需要冲洗以及存在二次手术风险。与硬通道相反，软通道主要对硅胶材料进行利用，实施CT检查时不会有伪影，手术后还可对引流管的位置进行调整，损伤小，操作简单；而其缺点则为减压、止血与盲穿等效果差。
2.1.2立体定向排空颅内血肿术 这种手术在1978年首次被报道用于治疗高血压脑出血[3]。经临床手术治疗技术的提高，后期大量研究发现，将立体定向清除手术与尿激酶联合应用的形式可起到较好的疗效，不仅无副作用，同时还能够将血肿完全清除，与开颅手术相比，此种手术的再出血率较低。另外亦有报道指出通过纤维蛋白原溶解剂引流或者吸除血肿联合定向仪穿刺血肿在治疗高血压脑出血方面的效果显著。
2.1.3神经导航微创手术 在神经外科中，现代神经导航的应用较为广泛，此种手术无需将立体定向框架安装，同时还可将不可视的靶点优化为可视靶点，具有灵活、直视、精确以及微创等特点，可有效防止脑损伤，给高血压脑出血的治疗提供了另一种选择。
3.1直接开颅清除血肿术 本次主要介绍两种术式，即小骨窗清除血肿术与大骨瓣开颅清除血肿减压手术，针对上述两种术式的优缺点进行探讨。
3.1.1小骨窗清除血肿术 此种手术方式设定的骨窗范围在4cm×5cm，通常选取颞部切口，并且骨窗的范围尽可能不要太小，以防给手术操作造成不便，入路选择方式主要有经皮质入路与外侧裂入路。与显微技术联合使用更具微创性，优点表现在：手术照明较好，便于手术医师明确血肿及其周围的组织，并能对周边的细小血管清晰辨认，以避免其受到损伤；此外，电凝的止血点会更具精准性，对患者采取止血措施时不会给其正常组织造成损伤；缺点表现在：无法使颅内高压充分降低，且不宜应用在不稳定的出血患者当中。
3.2.1大骨瓣开颅清除血肿减压手术 此种手术的骨窗大小约在10cm×12cm，可于直视作用下将脑室积血与血肿清除，不仅能够可靠止血，同时还可以彻底减压，保障患者尽早渡过恢复期。对于脑疝前期症状或者出血量过大的患者来说是最佳选择。此外，早期采取此种手术还能够减少血浆与血液产物的毒性，有效缓解缺血与水肿的程度，对脑组织代谢与血流动力学进行有效改善；但其亦存在手术用时长、对患者的创伤过大、致残与致死率会被增加等缺点。
4.结论
尽管高血压脑出血的手术治疗尚有诸多问题未得到解决，其中在诊断方面的问题包括难以排除或者区分血管疾病对高血压脑出血诊断的混淆情况，这会给手术治疗方式的选取带来直接影响；在治疗方面，常规的椎颅引流术治疗病情进展较快的高血压脑出血危重患者常难以奏效，因而辅助显微内镜当中的锁孔支持手术在当下已成为此种手术治疗的新方案。随着临床对高血压脑出血诸项试验与外科医师临床实践的深入探索，高血压脑出血的治疗已趋向于多样化[4]与微创化，在对高血压脑出血患者今后实施治疗时可制定出更为科学合理的治疗方案，确保血肿有效清除，颅内压尽早降低，促进患者受损的神经元功能尽快恢复，避免或者降低继发性损害的发生机率，有效保障患者良好的预后。
参考文献
[1]韦树德.高血压脑出血手术治疗研究进展[J].河南外科学杂志,2015,21(3):73-74.
[2]邸磊,包金锁.高血压脑出血的外科治疗研究进展[J].中国药物经济学,2014,23(2):98-99.
[3]李涛,江涌,蓝美锐等.高血压脑出血治疗的研究进展[J].中国医药科学,2014,24(3):52-54,67.
[4]梁喜安.高血压脑出血微创手术治疗的研究进展[J].基层医学论坛,2016,20(14):1972-1974.
作者简介：郑树林(1969年12月-)汉族，大学本科，副主任医师，主要从事神经外科方面工作。
论文作者:郑树林、李世云、黄炎光、陈秀华
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
标签：脑出血论文; 血肿论文; 高血压论文; 手术论文; 患者论文; 手术治疗论文; 技术论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;