公立医疗机构民营化改革的风险及其控制，本文主要内容关键词为：医疗机构论文,民营化论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
20世纪下半叶以来，伴随着新古典主义思潮的勃兴，世界范围内兴起了一股旷日持久的新公共管理运动，民营化当属其中最引人注目的一项。随着民营化范围的持续拓宽以及民营化方式与技术的不断深化，医疗卫生领域亦成为民营化改革的主战场之一。时下，无论是发达国家还是发展中国家，其医疗改革的大方向都是引入竞争、引入市场机制[1]。正如美国民营化大师萨瓦斯所言，“民营化已超越党派偏好或意识形态，成为了一种务实的得到广泛应用的治理方式和公共服务模式”[2]。而民营化作为强调“通过减少或限制政府当局在使用社会资源、生产产品和提供服务中的职责来增加私营企业在这些事务中的职责的一切行为和倡议”[3]的变革，体现了全球范围内公共行政改革的主题，即“政府的退缩和市场价值的回归”[4]。审视我国医疗卫生领域的改革，可以发现其改革轨迹同样深受这一改革取向的影响。
改革开放以来，我国民营企业迅速发展，民营经济实力日益增强，但是在医疗、教育等传统公共服务领域，民间资本的参与和介入仍非常有限，行政垄断的坚冰还有待于进一步融化。自2000年国务院先后出台《关于城镇医药体制改革指导意见的通知》和《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》以来，民间资本快速涌入医疗卫生领域，浙江金华、江苏无锡、上海等地先后试水了托管、出售等民营化方式。在深圳，医疗机构超过2000家，其中民营医疗机构达七成之多[5]。民营化的到来，对缓解医疗卫生资源短缺、改善医疗服务供给效率与减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但同时也导致了医院公益性淡化、国有资产流失与失去控制等负面后果。当医疗服务生产从公立医疗机构转移到民营医疗机构时，一方面，政府将面临由原先的直接控制转为间接控制所致的控制难困境；另一方面，将模糊公共部门管理与私人部门管理的界限和使命，导致损害公平、责任和政府合法性等公共价值危机。可见，民营化作为一种本质上“亲市场”的改革工具，天然地继承了市场的禀性与基因，稍有不慎，市场失败就有可能在民营化改革中暴露出来[6]。为此，我们必须深思民营化改革的风险，以认真、慎重的态度看待公立医疗机构的民营化改革。
二、公立医疗机构民营化改革的风险
民营化并非包治百病的灵丹妙药，民营化也可能会带来各种负面的、消极的后果。萨瓦斯指出，“反对民营化的主要理由包括意识形态、民族主义、对外国公司拥有权的恐惧、对少数人占有的担忧、担心失控、资本的缺乏、国有企业目前盈利等，以及担心民营化会导致财富过分集中、损害社会正义、腐败、私人垄断等现象”[2]。在医疗卫生领域，由于各种风险因素的存在，公立医疗机构民营化改革同样遭遇一系列负面后果，如医疗费用快速上升、社会公平性大幅度降低、公益性淡化等。对消极后果根源的解读，学者的观点不一。市场主导派认为“不是市场机制的问题，而是市场机制有问题”，即不是引入市场机制的做法不对，而是政府监管不力、政府职能缺位、市场机制不完善等因素诱发了腐败、寻租、不公平、责任缺失、过度消费、“医药共谋”等风险的发生。政府主导派则从医疗服务的准公共物品性质、私营机构营利性动机与医疗产品“社会公益性”价值的冲突、市场失灵等方面出发，认为市场化改革（或称民营化）致使“去公共性现象”、公益性淡化、社会不公平、公共责任危机等风险发生。综合学者与实践者的观点，可以将公立医疗机构民营化改革面临的风险划分为公共价值、个人道德、政府宏观政策、项目具体操作四个层面（见表1）。
1.公共价值风险
在公共价值层面，由于民营化强调私人部门价值的优先性和工具理性，模糊了公共部门管理与私人部门管理的界限、使命与责任，因而将导致社会公平性风险、责任风险与政府合法性风险。阿里·卡赞西吉尔认为，“‘市场操纵的政府’以及‘私人化’的公共服务从长远说与民主体制并不匹配，因为它造成了政治官员与公民间的信任鸿沟”[7]。就我国而言，将传统的福利性、公益性的公立医疗机构变为具有商业性质的营利性或非营利性医疗机构的民营化改革意味着政府转移责任给私人部门或公民社会，这将模糊政府与私人部门或公民社会间的责任界限，使公众无法了解有关事务到底由谁负责，公务人员每逢发生问题时便容易把责任推卸给供应商，同时也容易被公众误解为政府放弃自己的职责、推卸责任，从而削弱公众对政府存在价值的认同，出现政府责任风险与政府合法性风险。同时，民营化改革也将进一步驱动医疗资源流向能给提供者带来更大利润的地域、群体和个人，而地域偏僻、经济效益差的医疗机构和支付能力低的患者将被排斥在外，其结果是：一是效益好的医疗机构成功转制，效益差的医疗机构仍然留给政府；二是作为弱势群体的公民的健康权受到损害；三是医疗资源的区域配置不均衡加剧，医疗资源过多流向经济发达地区。而上述三种情况都严重损害了社会公平。
2.道德风险
在道德层面，由于医疗卫生服务体系参与主体（包括医疗机构或医生、政府官员或工作人员、医药生产流通商）的自利动机与约束制度的缺陷，公立医疗机构民营化改革将面临医药共谋风险、医生诱导消费风险、腐败风险和寻租风险。首先，对医生而言，他们都是具有专业知识优势的理性经济人，在信息不对称的情况下具有诱导消费的潜能和潜在动机；而医疗机构收入主要依赖于患者自付费用的事实无疑促使医生凭借其医疗服务需求的实际决定者身份去诱导患者消费。其次，对医药生产流通商而言，20世纪80年代以来的“以药养医”导致医疗机构对药品收入存在高度依赖，如何提高药品收入成为医药双方密切关注的问题。在医药双方看来，回扣策略是一种零和博弈，医药生产流通商过多给予“回扣”行为可能导致两败俱伤；而针对分散、弱势的患者所采取的医药共谋行为符合双方共同利益，并且与诱导过度消费策略不谋而合。最后，“在完全的私人模式下不存在寻租，在完全的政府模式下也不存在为特许权而进行的寻租；而在民营化的过程中，正是将原来完全由政府供给和生产的一部分公共产品的经营权逐步转移到私人手中，这种权力带来的收益自然成为寻租的目标”[8]。在医疗卫生领域，政府在公立医疗机构民营化改革过程中取得了包括特许经营、产品定价监督、国有资产拍卖等方面的权力。获取权力的政府具体行为人不可能没有发现与私人企业联合所带来的个人收益。因此，具有自利动机的政府官员可能主动或被动地与私人企业合谋，换取私人企业的物质报酬或政治支持酬谢，这些行为将导致腐败风险或寻租风险的发生。
3.政府宏观政策层面风险
在政府宏观政策层面，公立医疗机构民营化改革面临的主要风险是政治风险、社会基本医疗保险机构的软约束风险。首先，我国现行医疗保险体系主要以非营利性的社会基本医疗保险为主，营利性商业医疗保险为辅，而负责基本医疗保险的社会保险机构由于缺乏剩余索取权、专业技术知识与资金以及管理职能不清等，其主要职责目前仍局限于经费征缴与拨付，在监管医疗服务质量与数量方面显得力不从心。而民营化之后，医疗机构在自利动机的作用下更可能故意隐瞒患者疾病诊治信息或者与患者“共谋”骗取保费，这无疑使医保机构本已有限的监管能力更显捉襟见肘，加剧软约束风险发生的机会。其次，政府领导人定期变更、法规变化、政策变化等政治因素也可能导致民营化改革终止或其内容、方式变化，从而导致民营化改革失败或带来巨大损失。就新上任的领导而言，他们偏好于推行与前任领导完全不一样的改革，以突显自己的改革政绩，而非专注于继续前任领导的改革举措，这将导致改革的短期性、不稳定性。此外，国家关于医疗卫生管理的政策或法规的变化也将直接影响民营化改革的进程或取向，出现公立医疗机构改革急剧转向的风险。
4.项目具体运作层面风险
在项目具体运作层面，公立医疗机构民营化改革面临的主要风险是新垄断风险、合同不完备性风险、监督风险。首先，“在民营化的倡导者看来，争论点不在于服务是由公共部门还是私人部门提供，而在于是垄断还是竞争”[9]。鲍彻尔丁(Borcherding)认为，“从公共选择理论来看，竞争性市场能有效率地生产产品和服务，而任何领域中的垄断都会产生无效率现象”[10]。在我国，长期以来公立医疗机构占据垄断地位，当公立医疗机构的民营化改革无法培育和促成服务生产者间的竞争格局时，民营化只是用私人垄断简单地替代公有垄断。“民营化不仅不是促进私人部门有效运营，而是构建一个私人部门遏制竞争和尽可能地违反规则以获得利润最大化的环境”[11]。其次，由于政府人员民营化操作能力有限、合同设计不合理、产品质量不可测量以及经济、政治因素的不可预测性等各种主观或客观的限制性因素，在民营化项目的具体运作过程中可能发生合同不完备、监督困难等风险。而一旦合同不完备，合同执行过程中出现的合同调整行为可能给政府带来惨重的代价。另外，克里斯多佛·基恩等通过调查发现，“近一半领导者认为，医疗服务民营化的最大负面后果是失去控制或控制困难”[12]，而一旦无法收集信息、监督困难或无法监督，生产者就可能采取策略行为或违背合同行为，隐性地减少服务数量或降低服务质量。
三、公立医疗机构民营化改革的风险控制
公立医疗机构民营化改革的风险是不以人的意志为转移的客观存在。为了减少风险发生的概率或降低损失，加强风险控制显得十分必要。从风险管理理论来看，在定性分析民营化改革风险基础上，必须明确风险因素（或称风险源），然后根据风险规避、风险转移、风险缓解、风险自留策略制定相应的风险控制措施。
1.风险因素分析
风险因素是指能产生或增大损失概率和损失程度的条件或因素，是风险发生的原因。在上述公立医疗机构民营化改革风险中，产生原因各有不同。一般而言，可以从政府医药卫生管理体制、政府能力、市场机制、医疗产品属性、医疗服务体系的参与主体行为、文化环境、政治环境等方面来分析（见表2）。
2.风险控制措施
一般的风险控制方法主要有风险规避、风险转移、风险缓解和风险自留。风险规避是通过放弃原计划或改变目标，在某些风险发生之前就消除其发生的机会或可能造成的损失，风险规避有两种方式——减小风险发生的概率和规避风险事件发生后可能的损失。风险转移是通过某种方法将某些风险的后果连同与风险对应的权利和责任转移给他人，一般有两种方式——合同转移和保险转移。风险转移本身并不能消除风险，而是将风险管理的责任和从风险中获得的利益移交给他人。风险缓解是将风险发生的概率或后果降低到某一可以接受的程度，它既不是消除风险，也不是避免风险，而是减轻风险。风险自留是将一部分风险残留下来，由组织自己承担。在公立医疗机构民营化改革的上述风险中，可以参照这四种风险控制策略，降低某些风险发生的机会或减少某些风险带来的损失，从而促进公立医疗机构民营化改革顺利推进。关于具体风险策略、风险措施以及残留风险的情况见表3。
例如，就新垄断风险而言，政府可以选择非垄断性、处于竞争中的公立医疗机构，通过竞争性招标方式来实行民营化，民营化之后，政府应该关注培育多元办医的竞争格局，避免公有或私有垄断情形的出现，从而实现规避垄断风险的目标。就社会公平风险而言，民营化改革的效率取向与竞争机制必然致使医疗资源流向优势区域或优势群体，扩大不同区域或不同阶层之间的医疗服务待遇差距，对此，政府不应该终止民营化改革或代之以其他改革目标，而应将风险后果降低到某一可以接受的程度。政府可以通过建立覆盖全民的基本医疗保险体系、完善扶助弱势群体的医疗救助体系、发展提升公民保障水平的商业健康保险制度来缩小公众间的医疗服务待遇差距，将不公平性限制在一定限度内。
另外，在公共价值、个人道德、政府宏观政策与项目具体运作四个层面的风险中，前三者更多涉及政府医药卫生管理体制、市场机制、政府能力建设等宏观方面的改革，后一者更多涉及方案具体实施者的民营化操作能力、具体市场结构、政治支持度等微观因素。深入分析我国医疗机构民营化改革的取向及其随之而来的一系列问题，不难发现，在医保体系覆盖面窄与保障水平低、社保经办机构管理体制不合理、权力制约机制失范、市场机制不完善、贫富分化严重以及政府合法性依赖于政绩的现实情形下，公立医疗机构民营化改革的效率优势被减弱，而风险发生的概率或造成的损失却被放大。因此，不是民营化改革有问题，而是民营化改革所需的宏观体制改革滞后加剧了民营化改革风险造成的危害。要推进公立医疗机构民营化改革，政府不仅要增加项目实施者的民营化操作能力，更重要的是推进医药卫生管理体制改革、完善市场机制与提升政府能力，为民营化改革者控制风险与推进改革营造良好的制度或政策氛围。
四、结语
公立医疗机构民营化改革是当代全球公共部门治理变革的有机组成部分。审视中国公立医疗机构民营化改革的实践，我们发现：一方面，公立医疗机构民营化改革在提高医疗机构效率与减轻政府财政压力方面发挥着重要作用；另一方面，民营化的“亲市场”特性以及实践中的限制性因素使民营化改革蕴含着各种风险。审慎确定规避民营化改革风险的管理措施，对于新“医改”背景下继续推进和深化公立医疗机构改革显得尤为必要。为顺利推进公立医疗机构民营化改革，不仅要增强民营化项目实施者的操作能力，更为重要的是要积极深化医药卫生管理体制改革、不断完善市场机制并加强政府能力建设，为民营化改革者控制风险营造良好的制度或政策环境。