山东省高密经济开发区卫生院 261502
【摘 要】 目的 了解孕妇应用喹诺酮类药物是否会影响胎儿的软骨发育。方法 采用微生物法测定了10例因感染而口服环丙沙星（ciprofloxacin，CPLX）的中晚期引产孕妇的血浆、羊水及胎儿血浆、软骨中药物浓度，并观察了胎儿软骨的形态学改变。结果 母血、羊水、脐血及胎儿软骨中CPLX浓度分别为1.83、1.35、0.65 mg/L及1.11 μg/g软骨。胎儿软骨结构在光镜下未见明显改变，但超微结构观察发现软骨细胞水肿、退形性变，基质丢失。结论 喹诺酮类药物能引起胎儿关节软骨细胞不同程度损伤，孕妇应尽量避免使用喹诺酮类药物。
【关键词】环丙沙星；胎儿发育；软骨
A study on the effects of ciprofloxacin on fetal cartilage Qu Fen*，Jiang Suchun，Wang Lina，et al. *The 302nd Hospital of Chinese PLA，Beijing 100039
【Abstract 】 Objective To study whether quinolone agents can penetrate the placenta and what is its level in fetal cartilage.Methods The concentrations of ciprofloxacin in maternal blood plasma，amniotic fluid and fetal blood plasma and cartilage were determined in ten pregnant women taking oral ciprofloxacin because of infection and undergoing termination of gestation between 19 and 34 weeks.At the same time，the effect of the concentrations of ciprofloxacin on the morphology of fetal cartilage was tested.Results The concentrations of ciprofloxacin in maternal blood plasma，amniotic fluid，fetal blood plasma and cartilage were 1.83，1.35，0.65 mg/L and 1.11 μg/g cartilage respectively.Although there was no significant change of the fetal cartilage in light microscopy，yet specific alteration was found in electron microscopic studies.Conclusion Ciprofloxacin can cause lesions in fetal cartilage and its use should be avoided in pregnant women.
【Key words 】 CiprofloxacinFetal developmentCartilage
喹诺酮类（Quinolones，QNS）药物能否在孕妇及儿童中安全应用是个悬而未解的问题。动物实验显示，QNS类药物能引起幼稚动物关节软骨损害，而临床孕妇及儿童应用QNS类药物极少发现胎儿或儿童的关节软骨损害［1］。为确定孕妇用此类药物是否对胎儿有不良影响，即胎儿体内，特别是软骨中药物浓度如何，在此药物浓度下胎儿软骨能否产生形态学改变。我们测定了10例因感染而口服环丙沙星（CPLX）的中晚期引产孕妇的血浆、羊水及胎儿血浆、软骨中药物浓度，并观察了胎儿软骨的形态学变化。
对象与方法
一、病例
收集引产前因感染而服用环丙沙星的孕妇之引产胎儿10例，胎龄19～34周，平均25.8周。孕妇所患感染性疾病为：宫颈糜烂5例，上呼吸道感染1例，尿路感染3例，盆腔炎1例。10例均无严重心、肝、肾疾病，孕后未用过其他有关药物，无QNS类药物过敏史。孕妇引产前曾口服CPLX 1 200 mg/d，分2次服，疗程7天。对照组为因外伤等原因早产及流产的胎儿8例，胎龄19～30周，平均24.9周。
二、标本收集
孕妇用CPLX前取静脉血2 ml，用CPLX满疗程后取静脉血2 ml，羊水5 ml，引产结束取胎儿脐带血2 ml，取新鲜死胎肩、肘、髋、膝关节软骨少许分别固定于10%中性福尔马林及2.5%戊二醛液体中，剩余软骨制成匀浆，离心留取上清液，待测药物浓度。同时观察记录各关节软骨表面情况。
三、药物浓度的测定
采用琼脂扩散单层法，选取的检测条件是：大肠杆菌标准株ATCC 25922为检定菌，培养基M-H琼脂，CPLX标准品用生理盐水倍比稀释成5.0～0.039 mg/L的浓度。以浓度的对数（logC）与抑菌圈的直径（D）作线性回归，得标准曲线方程。按标准曲线的检测条件，分别加样血液、羊水及软骨上清液，将抑菌圈直径带入回归方程，计算各组织的药物浓度。
四、组织切片的制作
软骨标本于10%的中性福尔马林液体中固定后，常规酒精及二甲苯脱水，石蜡包埋，切片厚4 μm，苏木精-伊红（H-E）染色，光镜观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆固定于戊二醛中的软骨标本，经生理盐水冲洗，用1%的锇酸后固定。酒精脱水，环氧树脂包埋，修整，光学定位，切片厚600 ?，醋酸铀、枸椽酸钙双染色，H-7000型透视电镜观察并照像。
结果
四、药物浓度测定结果
CPLX的最低检测浓度为0.039 mg/L，回归方程为：logC=0.107D-2.1074，r=0.9969，经相关系数显著性检验P<0.001。
10例口服CPLX的孕妇血浆、羊水及胎儿血浆、软骨平均药物浓度及其比值如附表所示，胎儿血浆及软骨均存在CPLX，且胎儿软骨中药物浓度明显高于胎儿血浆中药物浓度，软骨中的药物浓度与脐血中药物浓度比值为1.71。
胎儿软骨的病理改变：每例检查肩、肘、髋、膝各关节，软骨表面光滑、浅蓝色、半透明有光泽，软骨表面有一薄层无血管区，其下有丰富的血管。未见水疱、水肿、裂痕、溃疡和肥厚。
光镜观察：软骨表面光滑无凹陷，软骨基质均匀分布，未见基质明显丢失形成缝隙或空腔，无软骨纤维和软骨细胞聚集现象。未见明显退变及坏死的软骨细胞，软骨细胞数目无明显减少，无血管的增生及炎性渗出，软骨细胞形态及密度与正常无显著差别。
电镜观察：与正常软骨细胞（图1）比较，用药后的胎儿软骨细胞（图2）呈现软骨细胞肿胀，核膜不平滑，曲折凹陷不平。核内常染色质减少、稀疏，异染色质聚集成块，密集于核被膜附近。细胞浆减少，线粒体、内质网、高尔基复合体均呈现不同程度的扩张和肿胀，有的体积明显增大，形成大的空泡，基质颗粒消失。细胞外的基质明显稀疏、减少，弹力纤维减少并呈不同程度的断裂，以细胞周围最明显。但未见明显的裂隙。
讨论
不同种属动物的生物利用度和药代动力学明显不同，比较药物剂量来估计危险性是无意义的，只有血浆和组织药物浓度才能作为估计危险性的基础。迄今孕妇用药向胎儿转运的药动学资料仍不易获得，人体软骨形态学研究与氟喹诺酮类药物代谢动力学配合的资料尚未见报道。为此，我们测定了孕妇服用CPLX后的血浆、羊水及胎儿血浆、软骨中CPLX浓度，并观察了形态学变化。结果证明CPLX很容易通过胎盘进入胎儿体内，胎儿软骨中CPLX确实存在且浓度很高，是胎儿血浆药物浓度的171%，而成人口服CPLX后，骨中浓度仅为血浆药物浓度的28%～48%［2］，可能是QNS类药物在胎儿软骨中达到高浓度时释放缓慢，其原因考虑是CPLX与软骨黏蛋白有特殊的黏附作用，这种作用有年龄特异性，即QNS类药物对未成熟动物的软骨黏附性明显强于成熟软骨，软骨成为QNS类药物的储藏地［3］，为QNS类药物软骨病理研究提供了药理基础。
QNS类药物临床观察多不支持此类药物与人体关节病的必然联系。Berkovitch等［4］观察38名孕妇服用氟哌酸或环丙沙星对胎儿的影响，剂量分别为800 mg/d和1 000 mg/d，疗程7.7±5.4天。结果治疗组胎儿体重明显高于对照组，可能是尿路感染被很好控制的原因，无畸形发生，笑、抬头、坐、爬、出牙、站、走、说话等均与对照组无差别，骨及关节发育正常。另有报告QNS药物对儿童发育无影响，随访3～5年骨骼、神经系统发育指标无异常［5］。临床观察仅为查体及X线检查，缺乏更精确的软骨病理观察。本组软骨形态学改变提示，QNS类药物的关节软骨毒性不仅可以发生在多种动物中，而且可以发生在人中。孕妇口服CPLX后的胎儿软骨结构虽在光镜下未见明显改变，但超微结构发生了特异性变化，和动物实验中观察的结果相似，即胎儿软骨细胞的空泡变性，基质丢失。细胞的退变将影响软骨细胞的代谢和功能。软骨基质成分的丢失，特别是支架弹力纤维的减少、断裂，在压力作用下可产生裂痕，发展将出现关节软骨表面溃疡、糜烂。 QNS类药物引起软骨细胞破坏的确切机制尚不清楚，可能与此类药物抑制软骨细胞DNA旋转酶及镁离子的缺乏有关［6，7］。有学者在动物实验中观察到软骨细胞的超微结构变化修复比较慢，但基本是可逆的［8］。人体停药后软骨细胞及基质的结构和功能能否完全恢复，远期影响如何有待于进一步研究。QNS类药物能引起胎儿关节软骨细胞损伤是肯定的，故孕妇应尽量避免使用QNS类药物。
参考文献：
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[8]Kato M，Onodera T.Morphological investigation of cavity formation in articular cartilage induced by ofloxacin in rats.Fundam Appl Toxicol，1988，11：110～119。
论文作者:刘新刚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/5
标签：软骨论文; 胎儿论文; 浓度论文; 药物论文; 血浆论文; 细胞论文; 孕妇论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期论文;