（1西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科 陕西 西安 710061）
（2西安高新医院普外科 陕西 西安 710061）
【摘要】 目的：探讨老年人急性胆囊炎不同时期行腹腔镜手术的临床疗效。方法：回顾分析我院急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术287例老年患者临床资料，其中72h内行腹腔镜胆囊切除术136例为A组；72h后行腹腔镜手术151例为B组。对比两组的手术成功率、中转开腹率、胆道损伤率、手术时间、术中出血、住院天数、术后病理的各项数据。结果：两组患者的手术成功率比较无显著性差异（P>0.05），但A组手术时间、术中出血量、住院天数显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 只要严格掌握手术适应症，老年人急性胆囊炎72h后行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；老年人
【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0021-03
To study the efficacy of elderly acute cholecystitis laparoscopic surgery in different periods
Xu Jianqing, Song Huwei, Chen Chen, Geng Zhimin. Xian Jiaotong University Medical School First Affiliated Hospital,Shanxi Xian 710061, China
【Abstract】Objective To study the acute cholecystitis in elderly patients in different periods the clinical curative effect of laparoscopic surgery. Methods Retrospective analysis in our line of acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy, 287 cases of elderly patients with clinical data including 72 h adept in 136 cases of laparoscopic cholecystectomy for group A; 72 h after laparoscopic surgery of 151 cases of group B. Results Two groups of patients with surgical success rate was no significant difference (P > 0.05), but A set of operation time, intraoperative blood loss, hospitalization days, significantly lower than that of group B, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusions As long as strictly grasp the operation indication, 72 h after the elderly acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.
【Key words】Acute cholecystitis; Laparoscope; The elderly
急性胆囊炎分结石性及非结石性，资料表明约95％的急性胆囊炎为结石性胆囊炎，5％的为非结石性胆囊炎，传统观点认为急性胆囊炎最佳手术时机为24～72h[1]。但由于60岁以上老年人生理功能减退，机体反应力差，对疼痛感觉迟钝，对炎症的应激反应较差，体温变化不明显，常因体征轻微而延误诊治，且老年人常合并基础疾病，术前需要评估手术耐受性及进一步的围手术期治疗，往往导致病程超过72h，若按传统观点选择保守治疗，往往错失手术时机，增加患者的痛苦。目前对老年人急性胆囊炎72h后行LC安全性及可行性的相关研究相对较少。本文结合我院287例老年急性胆囊炎腹腔镜手术病人，回顾分析急性胆囊炎发病72h前后行腹腔镜手术的临床疗效，从而评估72h后行LC的安全性及可行性。。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2010年3月—2014年3月收治的287例老年人急性胆囊炎患者的临床资料，将发病72小时内行腹腔镜胆囊切除术的136例患者设为A组，其中男58例，女78例；年龄60～82岁，平均年龄(67.3±4.2)岁。其中高血压患者46例，冠心病患者23例，糖尿病患者27例，术前腹部B超提示胆囊壁厚>5mm者为29例。72小时后行腹腔镜胆囊切除术的151例患者设为B组，其中高血压患者51例，冠心病患者27例，糖尿病患者29例，男67例，女84例，年龄60～85岁，平均年龄(69.2±3.9)岁。术前胆囊壁厚>5mm者为52例。两组病例的性别、年龄结构相当，组间比例相当，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 围手术期处理
对高血压患者术前控制血压在160～170/90～100mmHg范围内，冠心病合并心电图ST改变患者，术前给予扩管、营养心肌治疗，对于平日口服抗凝药物治疗的患者，术前停用口服抗凝剂，改用皮下注射肝素，糖尿病患者控制血糖在7.8～10mmol/L。
1.3 手术方法
两组手术医师均具有5年以上LC手术经验,两组均采用气管插管静脉复合麻醉，气腹压力在10～13mmHg(1.33～1.73kpa),采用三孔法切除胆囊。
1.4 统计学处理
统计分析采用SPSS19.0软件包，组间量差异比较采用t检验；组间率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 术中情况比较
两组患者的手术成功率比较无显著性差异（P>0.05），但A组手术时间、术中出血量、住院天数显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1：t检验比较72h前后患者手术时间，术中出血量及住院天数差异
P<0.05为差异有统计学意义
2.2 术后病理
A组经手术证实的胆囊炎病理类型分别为（胆囊癌除外）：单纯型93例(68.4%)、化脓型29例(21.3%)、坏疽型14例(10.3%)。B组病理类型分别为：单纯型91例(60.3%)，化脓型37例(24.5%)，坏疽型23例(15.2%)。两组胆囊坏疽率分别为10.3%、15.2%，P值为0.059，P>0.05，无统计学意义。
2.3 中转开腹及胆管损伤
A组中转开腹7例，其3例为胆囊壁厚8mm，Calot粘连紧密无法分离，1例为胆囊管结石崁顿，胆道损伤2例（1例为胆总管部分损伤，行T管引流术；1例为胆总管大部损伤，行修补+T管引流术）。1例为术中意外发现胆囊癌，经术中病理证实为Ⅱ期，进一步行胆囊癌根治术。B组中转开腹11例，其5例为胆囊壁厚8mm，Calot粘连紧密，胆道损伤2例（均为胆总管部分损伤，行T管引流术）。3例为术中发现胆囊壁局限性增厚，均经病理证实为胆囊癌，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例，进一步行胆囊癌根治术。
表2：χ2检验比较72h前后手术成功率，胆道损伤率及胆囊炎症病理改变差异
3.讨论
由于急性胆囊炎对60岁以上的老人是一种严重疾病，临床表现不典型，病情危重，合并症多[4]。此类患者病史较长、就诊时间较晚，且需要围手术期处理，往往超过传统观点认为的48～72小时手术时机，若采用保守治疗，造成患者失去手术治疗的机会，增加患者的痛苦。
本组急性发作72h前后行腹腔镜胆囊切除手术成功率、中转开腹率及胆道损伤率比较P>0.05，无统计学意义(见表2)。手术时间、术中出血量、住院天数P均<0.05，有统计学意义(见表1)，与朱斌[2]等研究的133例急性胆囊炎72h前后行LC数据一致，由此说明72h后行LC较72h前手术时间延长，术中出血量增多，但并未增加胆道损伤及中转开腹率，仍不失为一种有效的治疗方法。
本组资料结果显示：急性胆囊炎的时间与术后病理坏疽性变化无明显差异（P>0.05）,本组有151例患者发病时间超过72h时，其中有91例术后病理报告提示单纯型，术中仅见Calot三角轻度粘连。相反在发病72小时内的136例中，其中有14例术后病理报告提示坏疽型，术中Calot三角分离困难，归其原因主要考虑老年人常合并糖尿病及心血管疾病，胆囊动脉又为终末动脉，在炎症情况下容易发生栓塞，一旦胆囊动脉栓塞多致胆囊壁坏疽，由此说明单纯以发病时间作为决定手术时机及手术难易程度的因素是片面的。
总之，对于有经验的手术医师72h后行老年人LC是安全可行的，既减轻了患者的痛苦，又避免了胆囊炎的再次发作，减少了继发胆管结石、胆管炎、胰腺炎的发生，并提高了胆囊癌的早期发现及延缓了胆囊癌的进一步发展。此外，本研究认为，对于术前腹部B超提示胆囊壁>8mm的患者，根据患者体征采取保守或胆囊造瘘术，对于腹部B超提示胆囊壁厚度不均匀者，需警惕胆囊癌的可能性，术前需进一步行增强CT检查。
【参考文献】
[1] 张成武,赵大建,邹寿椿等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨 [J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):821-824.
[2] 朱斌，张展志，王岩等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术133例治疗体会.腹部外科，2012: 25（1）：35-37.
论文作者:徐建庆1,2,宋虎伟1,陈晨1,耿智敏1（通迅作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：胆囊炎论文; 胆囊论文; 手术论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 病理论文; 统计学论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;