（中南大学湘雅二医院急诊科 湖南长沙 410011）
【摘要】目的：探讨我院36例急性心肌梗死合并严重缓慢型心律失常患者植入临时起搏器的有效护理措施和体会。方法：股静脉穿刺成功后，植入血管鞘，采用床旁或在X线介导下沿鞘送入起搏电极至右心室，术后密切观察心率、心律、起搏情况、穿刺口，同时给患者于健康教育指导。结果：36例患者均成功安装临时起搏器，未见严重并发症出现。结论：急性心肌梗死起病急，进展快，合并严重缓慢型心律失常增加患者死亡风险，因此，对于这类患者应早发现早治疗以挽救患者生命。同时与手术人员的配合度、对患者的基础护理和心理支持护理、护理人员的知识储备是手术成功的重要因素。
【关键词】急性心肌梗死；缓慢型心律失常；临时起搏器；护理体会
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）05-0221-02
Nursing care of acute myocardial infarction patients with temporary pacemaker
Emergency Department, The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, Hunan, 410011,China
【Abstract】Objectives To discuss the effectively nursing care of 36 acute myocardial infarction patients suffering from severe brady-arrhythmias with temporary pacemaker. Methods After successfully puncturing right femoral vein, we implanted 6F vascular sheath. We delivered the double-electrode to the right ventricular chamber. After operation, we carefully observed heart rate, rhythm, pacing condition and the puncture. At the same time, we gave some class for the patients. Results All patients were successfully implanted temporary pacemaker. There was no complication during or after operation. Conclusion It is relatively necessary to detect and then treat such kind of patients earlier. Cooperation, basic nursing care, psychological support care, theory are the important factors for this successful operation.
【Key words】Acute myocardial infarction;Brady-arrhythmia;Temporary pacemaker; Nursing care experience
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是由于位于心脏表面的冠状动脉严重狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧，最后坏死。AMI患者，特别是右心室、下壁和后壁心肌梗死患者，常合并严重的缓慢型心律失常，如不及时处理，严重危害患者生命，影响患者康复。因此，对AMI患者合并严重的缓慢型心律失常早期诊断及护理具有重要临床意义。本文将介绍我院AMI合并严重缓慢型心律失常患者安装临时起搏器的护理。
1.资料与方法
1.1 资料
2013年9月～2015年9月我院收治36例急性心肌梗死合并严重缓慢型心律失常患者，男性19例，女性17例，年龄56±11岁。36例急性心肌梗死患者均符合准符合世界卫生组织对急性心肌梗死的诊断标准。其中，显著窦性心动过缓2例，窦性停搏3例，Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞6例，Ⅲ°房室传导阻滞22例，室性停搏3例。
1.2 方法
36例AMI合并严重缓慢型心律失常患者均符合安装临时起搏器指征，其中10例患者于床旁安装临时起搏器；26例患者在X线指导下，电生理多导仪监测辅助下安装临时起搏器，均成功安装。
床旁临时起搏器安装：去枕平卧，双侧腹股沟备皮，消毒，铺卫，2%利多卡因稀释后局部麻醉，穿刺右侧股静脉，成功植入6F血管鞘，将起搏器电极沿血管鞘送入右心室，借助心电监护辨别起搏波，初步判断电极位置。术后行胸部X线，再次确定起搏器电极位于右心室。手术结束，固定血管鞘及电极，敷无菌纱布。
X线介导下安装临时起搏器：双侧腹股沟备皮，消毒，铺卫，2%利多卡因稀释后局部麻醉，穿刺右侧股静脉，成功植入6F血管鞘，在X线介导下沿下腔静脉-右心房-右心室成功送入起搏器电极，调整电极尖端朝向室间隔部，于电生理多导仪确认起搏良好。手术结束，固定血管鞘及电极，敷无菌纱布。起搏频率60～80次/分，起搏电压2V～6V，感知良好。
2.并发症与转归
术中有1例误穿至股动脉，形成小血肿，经加压处理后血肿消失。术后有3例患者穿刺部位出现血肿。36例患者中，有4例死亡，有24例经临时起搏器且经经皮冠状动脉成形术（PCI）或者冠脉搭桥术（CABG）术治疗后自行恢复正常心律，8例需安装永久起搏器。
3.护理
2.1 术前护理
2.1.1一般护理：保持环境安静，卧床休息，禁止一切活动，保持二便通畅，避免排便过度用力或屏气。上心电监护，以利于医生对疾病的诊断，对病情的判断。给予患者鼻导管吸氧，氧流量3-6 L/min。询问患者症状的改变，密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、神志的变化并做好各项记录，及时发现严重缓慢型心律失常的变化。
2.1.2术前准备：护理人员提前将术中所需物品准备齐全，临时起搏器、起搏电极、深静脉穿刺包、无菌手套、2%的利多卡因，同时准备好抢救物品，准备好除颤仪、吸痰器、急救物品（肾上腺素等）、气管插管包等。
2.1.3心理护理：AMI起病急，进展快，病情重，若合并严重的缓慢型心律失常加重患者症状及增加猝死风险，患者及家属对于突如奇来的病情变化往往缺乏心理准备，因此，护理人员应向患者家属讲明安装临时起搏器的必要性、安全性，取得患者家属的理解和患者的配合。
2.1.4镇静：若患者烦躁不安，术前给予苯巴比妥或安定肌肉注射。
2.1.5备皮：为防止手术后感染的发生，将两侧腹股沟部及会阴部剃毛刮去，以利于手术部位的消毒。
2.2 术中护理
手术过程中，护理人员应及时正确地递送操作者所需物品。积极配合操作者调整患者体位。术中观察患者意识、神志，及生命体征的变化，若术中出多源性室早、短阵室速和室颤及时告知手术操作者，随时准备抢救。起搏电极到位后连接好临时起搏器调整起搏参数起搏电压、起搏频率、感知敏感度。同时应注意患者的心理反应，若出现情绪变化，给予精神安慰，缓解紧张不安的情绪。
2.3 术后护理
2.3.1一般护理：给予持续的心电监护，密切观察心率、血压及血氧饱和度的变化并做好记录，注意观察心电监护上心律与起搏频率是否一致。
2.3.2起搏器护理：查看临时起搏器与起搏电极接头连接情况，确保安全起搏，检查起搏器位置，注意起搏器起搏与感知功能是否正常。临时起搏器固定于床旁，以防滑脱而牵拉导致脱位。
2.3.3防治并发症的护理：患者取平卧位，右侧大腿制动，右下肢间隔2小时按摩一次，同时观察右下肢皮肤颜色、温度变化，足背动脉搏动情况。观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料及贴膜，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。用75%酒精擦洗导管，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。
2.3.4饮食：给予低盐、低脂、高维生素、易消化的清淡饮食，不宜过饱，禁烟酒。
2.3.5皮肤护理：患者处于强迫卧位，骶尾部受压，应给予气垫床，按时翻身叩背，保持床单位平整舒适，对高位皮肤患者应用皮肤适当保护膜。
3.出院指导
出院前加强教育宣传，让患者了解该疾病的诱因、发生机制、临床表现及治疗等相关知识。戒烟忌酒，积极治疗高血压、糖尿病等疾病。饮食护理：高蛋白饮食，增强机体抵抗力，促进伤口愈合，低盐低脂饮食。教会患者测定、记录脉搏的方法，每日早、晚各测1次脉搏，若比原心率少5次/min以上，感到胸闷、心悸、头晕等要马上到医院就诊。定期到医院复诊或接受随访。
4.讨论
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是由于冠状动脉闭塞导致所支配的心肌急性缺血缺氧而发生不可逆性坏死，AMI发病机制复杂，病情危重，AMI患者极易因出现并发症而死亡，严重的缓慢型心律失常是AMI常见的并发症之一，也可以是AMI的首发症状 [1]。因此，在积极治疗AMI的同时，要密切注意缓慢型心律失常的出现，尽早发现，及时处理。
作为护理人员，在护理AMI患者时，密切注意患者心率及节律的变化，及时发现严重的缓慢型心律失常。除此之外还应严格掌握AMI合并缓慢型心律失常安装临时起搏器的适应症。①心脏停搏：窦性停搏或室性停搏；②有症状的心动过缓，窦性心动过缓合并低血压，Ⅱ°Ⅰ型合并低血压且对阿托品治疗无效；③双束支传导阻滞：如完全性左束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞合并左前分支阻滞或左后分支阻滞；④Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞；⑤不稳定的逸搏心率，心室率持续小于45次/分，RR间期大于2秒，且药物治疗无效[2]。
5.体会
随着社会的发展，科技的进步，介入技术已在心血管领域取得突破性进展，其中临时起搏器的应用为急性心肌梗死合并严重缓慢型心律失常患者争取了时间，为挽救患者生命提供重要的辅助作用。人工临时起搏器代替患者自身缓慢的心率，在较短时间内为患者提供有效的心脏射血，从而保证各重要器官的供血。本文对我院急性心肌梗死合并缓慢型心律失常患者的护理进行了系统总结，以便于在护理工作中提高理论和技能水平。在对该类患者的护理中，不仅要求护士具备扎实的理论基础知识和实践能力，还要具备高度的责任心和高度的配合度[3]，使急性心肌梗死患者转危为安，达到降低住院期间死亡率，提高生活质量，改善预后[4-5]。同时，护理人员应加强患者的基础护理、健康教育，并给予有效的心理支持等护理措施，以保证手术的成功，预防和减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] Goldstein JA, Lee DT, Pica MC, Dixon SR, O'Neill WW.Patterns of coronary compromise leading to bradyarrhythmias and hypotension in inferior myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis. 2005;16 (5):265-74.
[2]解萍,汪国文,叶枫林,黄慧,李秀贞,崔利红.心脏外科术后心外膜临时起搏器的应用与护理[J].中华全科医学,2011,05:820-821.
[3]崔翠萍,邱梅兰,陈卫军,马洁茹,林秋华.床边安装临时心脏起搏器的护理及配合[J].护理实践与研究,2010,11:34-35.
[4]张海澄.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读(二)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2008(04)
[5]沈海燕,廖乡城,张智保.急性心肌梗死合并心力衰竭的护理[J].中国医药指南,2010,03:143-145.
论文作者:周娟
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
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