齐齐哈尔第一医院 黑龙江齐齐哈尔 161005
摘要：目的：探讨患者伴发多种疾病时临床药师开展临床药学工作的切入点。方法：临床药师通过参与一例心力衰竭伴高血压房颤患者个体化给药方案制定，根据治疗方案设计个体化药学监护指标，关注多种药物同时应用时的相互作用、药物不良反应以及加强对患者的用药宣教的整个过程。结果：通过参与患者的临床治疗、实施个体化药学监护，使患者在多种疾病复杂用药的情况下，提高用药依从性，减少药物不良反应，取得良好的治疗效果。结论：实施个体化药学监护是临床药师工作的切入点，使药物治疗更加安全有效。
关键词：临床药学；药学监护；高血压；心力衰竭；房颤；华法林
近年临床药学飞速发展，越来越多的临床药师从国家不同的临床药师培训基地毕业，陆续回到自己的工作岗位，开展临床药学工作。临床药师如何在患者的药物治疗过程中发挥更大的作用值得深思。本文以1例心力衰竭合并高血压、房颤患者来探讨开展临床药学工作切入点。
1 病历资料
患者，女，55岁，以“胸闷气短3个月，加重伴腹胀3天”为主诉入院。3月前无明确诱因出现胸闷气短，对症治疗后好转出院。3天前上诉症状明显加重伴腹胀，不能平卧，尿量少，咳白色泡沫痰。昨晚症状加重，伴恶心，呕吐2次。入院查体：T 36.8℃，R 18次/分，P 102次/分，BP 140/105mmHg。心音钝，心率95次/分，律不齐，双下肢水肿。尿量600ml/24h。心脏彩超：1.全心大；2.主动脉瓣退行性病变；3.二、三尖瓣返流（中度）；4.左室整体收缩功能减低。实验室检查：NT-proBNP：10567.9pg/mL。诊断：1.高血压3级（极高危）；2.心律失常 房颤；3.心功能不全，心功能Ⅲ级。治疗药物及调整：华法林钠片2.5mg qd，第四日调整为3.75mg qd；依诺肝素钠注射液0.4ml q12h皮下注射，第四日停用；地高辛片0.125mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd；阿托伐他汀钙片20mg qd；螺内酯片20mg qd；呋塞米注射液20mg q12h，第六日调整为20mg q12h；替米沙坦片80mg qd；奥美拉唑40mg qd静滴，第二日改为泮托拉唑40mg qd静滴；氯化钾缓释片1000mg tid。
2 药学监护
2.1 华法林的抗凝强度监测
根据CHADS2评分危险因素评估[1]，该患者心力衰竭1分，高血压1分，总计2分，应进行长期口服抗凝药治疗。由于华法林起效时间为2-4天，5-7天达治疗高峰，所以该患者住院初期联合应用依诺肝素钠抗凝治疗，待INR达标后，停用依诺肝素钠。华法林使用需控制国际标准化比值（INR）2.0-3.0之间，有关资料显示，当INR<1.7时，血栓栓塞的危险增加1倍；而当INR<1.5 时，血栓的危险性增加2倍以上[2]。在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1-2周，稳定后，每月复查1次。患者住院期间临床药师做好INR监测，根据结果与医生调整华法林剂量，并指导患者做好自我监护，注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈是否出血以及有无血尿、黑便等情况，以便及时发现出血现象。华法林主要由CYP2C9代谢，患者所用药物中奥美拉唑对CYP2C9代谢有抑制作用，可使华法林代谢减慢，抗凝作用增强。临床药师建议换用对CYP2C9代谢抑制作用最小的质子泵抑制剂泮托拉唑[3]，医生采纳建议。患者用药前INR1.2，用药第三日复查INR为1.3，为达到有效范围，华法林加量至3.75mg日一次口服，第五日复查结果INR2.3，在目标范围内，继续监测。
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2.2 心率监测
根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2012》中的心室率控制目标[4]，该患者治疗的目标值为：静息时室率范围是60-80次/min，中等程度的运动量心率维持在90-115次/min。此患者联合使用地高辛和美托洛尔控制心室率。地高辛降低窦房结自律性而减慢窦性频率，减慢房室传导速度，主要用于控制患者静息状态时的心室率；美托洛尔阻滞β受体，抑制交感神经活性，主要用于控制患者活动后交感神经激活状态时的心室率，该类药物主要是对心脏的β1受体阻滞，而表现为负性变力、负性变时、负性传导的作用使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出血量下降，血压略微下降而导致心肌耗氧量降低。心衰患者在使用β-受体阻滞剂时应密切监测心率变化，经监测，患者的静息心率在65次/min左右，绕病房快速步行运动后心率在105次/min左右，心室率控制较好。
2.3 利尿剂致电解质紊乱的药学监护
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标[5]。利尿剂能充分控制患者液体潴留，是心力衰竭标准治疗中必不可少的。患者入院给予呋塞米20mg间隔12小时静推，此类药物的主要不良反应是导致电解质丢失，特别是K+，继而诱发心律失常[6]。入院K+结果4.01mmol/L，第三日K+3.88mmol/L。患者第五日出现头晕症状，测得血压100/70mmHg。临床药师分析可能与利尿剂使用过量致使体内血容量过低有关，建议医生减小利尿剂剂量，第六日改为呋塞米20mg日一次静推。
2.5 他汀类药物的不良反应监测
房颤有发作反复及发作持续过程，这都会明显影响心脏及大血管的血流动力学。较长时间的阵发性房颤会引起心房肌的重构，进而导致死亡[7]。因此治疗时为减少复发，多以防止血栓形成及其并发症的发生，同时彻底改善血流动力学状态以达到降低病死率的作用[8]。目前研究表明，炎症和应激都会引起心房电生理重构，进而导致心房不能有效传导电冲动不应期缩短，这是房颤发生和维持的主要原因[9]，他汀类药物可以通过抗炎和抗氧化机制来预防房颤，在很大程度上提高血管内皮功能，降低血清中胆固醇水平。他汀类药物不良反应主要是肝损伤和肌病，如果超过正常值上限的3倍建议停药，如果超过正常值上限的10倍应立即停药。临床药师要注意监测患者肾功能，防止出现横纹肌溶解危及生命，并交待患者胆固醇的合成呈现昼夜节律，夜间胆固醇合成增加，晚上服用此药的降脂效果优于早上，建议睡前服用。
2.6 血压监测
根据《中国高血压防治指南》，对于伴有心衰的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI、ARB、醛固酮受体阻断剂、交感神经系统阻滞剂及β受体阻断剂等均对患者的长期临床疗效有益，即可降低病死率和改善预后。患者高血压III级，既往使用ACEI类降压药依那普利出现干咳不良反应，而对于原发性高血压合并心力衰竭患者，CCB对心力衰竭无益，本次为患者选用ARB类降压药替米沙坦，用药期间应密切监测患者肝肾功能是否受损。由于患者同时使用利尿剂与β受体阻滞剂，前者可降低体内血容量，后者可轻度降低血压，同时联用应注意监测患者血压，防止过低。住院期间经监测，患者血压基本控制在130/85mmHg左右。
3 小结
通过对症治疗，该患者胸闷气短症状好转，生命体征平稳后出院。患者本次主要因慢性心衰伴有房颤入院，经治疗后症状好转。通过出院后定期随访，患者用药依从性较好，定期到医院检测INR，波动范围在2.0-2.5内，可使华法林起到良好治疗效果。对本例患者的治疗中，临床药师根据专业药学知识，通过对抗凝强度、血压、心率等指标的监测，给临床医生提供很好的建议，在药物的选择使用及对患者的用药教育、健康教育方面发挥了作用，更好地保障患者的用药安全。药师个体化、全方位的用药服务，在提高医疗质量，预防潜在的危险上发挥了重要的作用，使自己真正成为医疗团队的一员，从而充分说明了对患者进行个体化用药监护是临床药师开展“以患者为中心”药学服务工作的切入点。
参考文献：
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作者简介：*杨秀艳，女，黑龙江省齐齐哈尔市第一医院，主管药师，学士，研究方向：临床药学，电话：13803626150，0452-2459309，1齐齐哈尔市第一医院。
论文作者:杨秀艳,屈东香,高欣,闵天娇,马俊洁
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
标签：患者论文; 药学论文; 药师论文; 心力衰竭论文; 利尿剂论文; 心率论文; 高血压论文; 《健康世界》2016年第3期论文;