1 昆明市五华区人民医院 外科 云南省昆明市 650000;
2 昆明医科大学第一附属医院 胃肠与疝外科 云南省昆明市 650000
摘要 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。2016 年对中国恶性肿瘤的发病率和死亡率的研究显示，结直肠癌死亡率位居癌症死亡原因第五位，发病率在全部恶性肿瘤中排名第四位。寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，是介于局限性肿瘤及广泛性转移之间、生物侵袭性较温和、转移较局限的过渡阶段，寡转移概念的提出，使部分患者可以通过确定性治疗治愈。本文就近年来国内外在寡转移性结直肠癌常见转移部位的临床治疗研究作简要综述。
关键词：结直肠癌 寡转移 临床治疗
中图分类号： R 735. 3 文献标识码： A
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界范围内消化道中最常见的恶性肿瘤之一。我国CRC的发病率和病死率均保持上升趋势。2016 年对中国恶性肿瘤的发病率和死亡率的研究显示，每年有15.9万人死于该病，死亡率位居癌症死亡原因第五位; 每年新发结直肠癌病例为 33. 1 万人，发病率在全部恶性肿瘤中排名第四位[1]。目前我国尚无全国性的结直肠癌筛查方案[2]，且结直肠癌早期症状不明显，导致约1/3结直肠癌患者就诊时已发生转移[3]。目前普遍接受的转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer，mCRC)治疗方式包括全身药物化疗、分子靶向治疗等。
1995年，芝加哥大学生物科学系前主任Samuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主任 Ralph Weichselbaum共同提出了寡转移的概念[4]。其理论基础是肿瘤的恶性是逐步发生的，寡转移是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，是介于局限性肿瘤及广泛性转移之间、生物侵袭性较温和、转移较局限的过渡阶段。因此，对于转移性结直肠癌患者而言，在考虑给予激进性治疗的同时，区别寡转移与广泛转移这两种状态显得尤为重要。通常认为转移数目≤5 个，受累器官少于或等于3个[5]。寡转移的临床意义在于部分患者可以通过确定性治疗治愈[6]。本文将对寡转移性结直肠癌常见部位的治疗进展作简要综述。
1、肝脏寡转移
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，肝转移也是结直肠癌患者最主要的死因，约15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，另外15%～25%的患者在行结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，未经治疗的肝转移患者中位生存期6-12个月[8],无法切除病人的5年存活率低于5%。而肝转移灶可完全切除病人患者的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～57%。故手术完整切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方案，符合条件的病人均需在适当时候考虑手术治疗[9]。
目前认为可切除的结直肠癌肝转移手术适应症[10-11]为：（1）肝转移灶甚至肝外转移可以R0切除。（2）充足的肝容量，同时性转移术后肝容量≥50%，异时性转移术后肝容量≥30%。（3）保留肝脏解剖功能。
对于初始可切除的肝转移病人可直接行手术切除；也有观点认为新辅助化疗可消灭肝内外 微小转移灶，从而提高无病生存时间[12]。此理论尚需进一步研究，从中筛选出能够获益的病人。
对于潜在可切除的患者，推荐行转化治疗来决定最佳治疗时间窗。目前理想的是标准化疗联合靶向治疗，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗。有研究表明绝大部分（约占80%）最初肝转移灶不可切除的KRAS野生型结直肠癌肝转移患者，采用标准化疗联合西妥昔单抗可提高肝转移灶转化为R0切除率和延长总生存期［13］。对于RAS基因突变型患者，FOLF-OXIRI联合贝伐珠单抗能够获得较高缓解率[14]。为减少化疗药物对肝脏的损伤，术前新辅助化疗原则上不应＞6周期。通常认为，停用化疗（包括转化治疗）4周后可以手术切除肝转移病变。
对于可切除的结直肠癌肝转移病人 ，同时性肝转移若情况允许，可达到根治性切除，建议原发灶和肝转移灶同步切除；术前评估不满足原发灶和肝转移灶同步切除的同时性肝转移，建议先手术切除结直肠癌原发病灶，3个月内进行肝转移灶的切除。
随着对肿瘤发病机制研究的深入以及精准医学理念的提出，新技术、新药物的出现，多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）已成为肿瘤诊疗领域的发展趋势。研究表明，MDT讨论是影响结直肠癌肝转移病人存活率的重要因素[15]。通过集肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、放射科、介入科等专家组的MDT讨论可提高手术切除率，改善疾病预后，延长患者生存时间。
2、肺部寡转移
肺是仅次于肝的结直肠癌最易转移器官，转移率约为5%-15%[16]。约10%结直肠癌患者手术切除后发生肺转移。随着外科技术的发展和进步，对于结直肠癌肺转移患者，手术切除仍是积极有效的治疗手段，研究表明，结直肠癌肺转移患者行手术切除肺转移灶后总体5年存活率可达到27.0%-52.3% [17]。其他治疗方式还包括射频消融术、放疗、化疗以及生物治疗等，推荐多种治疗方式相结合，可延长患者生存期。手术方式的选择需要根据手术过程中的探查，比如转移灶的位置、大小、数量和侵犯的范围来决定，同时结合患者的年龄、经济状况综合考虑。一般有肺楔形切除术、肺叶切除术、肺段切除术以及肺切除术[18]。做到尽可能将转移瘤全部切除，并最大限度地保留患者的正常肺组织，提高患者术后生活质量。NCCN 指南提出结直肠癌肺转移手术适应证指导原则包括［19］：(1)保留足够肺功能的前提下，依据转移瘤解剖部位及侵犯范围行完整切除;(2)已经根治性切除原发肿瘤;(3)存在可切除的肺外转移不是手术禁忌;(4)符合一定条件的病例，可行再次手术切除。
3、骨骼寡转移
结直肠癌骨转移发病率较低，属于厌骨肿瘤，以多发骨转移相对常见。国内文献研究显示结直肠癌骨转移发生率为7.5%-16.4%[20]。其最常见的转移部位为椎骨（占 ＞60% ，主要见于腰骶椎），其次为骶髂部、骨盆和肋骨，较少见于肩胛骨、四肢骨和颅骨［21］。结直肠骨转移时常合并肝肺等转移，病程较晚，患者多数经过多疗程化疗，一般情况较差，此时化疗效果常不理想，因此需严格掌握化疗的适应症[22]。目前治疗主要采用放疗、放射性核素治疗、骨吸收抑制剂、手术治疗、介入治疗及止痛治疗等手段的综合治理。目的是有效控制重要脏器转移病灶，延缓骨相关事件出现时间，控制疼痛，提高患者的生活质量，延长生存时间。
4、脑部寡转移
结直肠癌脑转移发生率低，约为8%[23]。脑转移的自然病程只有4～6周[24]，通常成为患者的直接死因。脑转移的诊断主要依靠影像学检查，临床治疗方式的选择依赖于对脑转移灶的数目及分布的评估，因此影像学对脑转移的诊断至关重要，首选头颅增强磁共振成像，其对直径<2 cm的脑转移灶有绝对检出优势。脑转移的治疗目的在于局部控制病灶和改善生活质量。随着诊疗技术的提高，针对脑转移的治疗已从对症支持治疗发展为以手术为基础的综合治疗。目前主要治疗手段有手术切除、立体定向放疗 （ stereotactic radiosurgery, SRS) 以及全脑放疗（ whole brain radiotherapy, WBRT ）、全身静脉化疗，减轻脑水肿降低颅内压以及支持治疗等[25]。对于肿瘤占位效应明显、单发病灶以及肿瘤直径 >3.0 cm 的转移性脑瘤病人，若全身情况允许，建议手术切除，术后联合WBRT可进一步改善脑转移局部控制率；对于患者具有威胁生命的病灶或较大病灶对周围脑组织产生压迫症状，此时即使为多发性或复发性脑转移瘤也可行手术切除。
5、卵巢寡转移
经研究报道结直肠癌发生同时性卵巢转移、异时性卵巢转移的概率分别为 0.9% 和 0.8% ［26］。结直肠癌卵巢转移患者预后比较差，需注重早期诊断和治疗。女性结直肠癌患者常规进行妇科检查，术前行盆腔及附件B超、CT 、 MRI ，必要时行 PET-CT进行助诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前对结直肠癌卵巢转移的病人，多主张在原发瘤已控制的前提下，对转移肿瘤采取积极的手术切除，手术尽量切除所有转移瘤以达到肉眼无残留，术后辅以放疗、化疗等综合治疗[27]。
6、肾上腺寡转移
直肠癌发生肾上腺转移起病较隐匿，多无特异性临床症状，少数患者可出现腹痛、腰痛等压迫症状。肾上腺转移癌患者通常并发其他部位转移病灶，原发肿瘤多处于晚期，多数已失去手术机会，手术治疗主要适用于原发肿瘤已切除或可切除、肾上腺为孤立转移的患者，并联合化疗等综合性治疗[28]。对于原发肿瘤不可切除的患者，可选择对原发肿瘤敏感的药物为主的化疗方案，延长患者生存期。对肿瘤较大，或患者一般情况差，不能耐受手术的患者，可考虑行肾上腺动脉插管的化疗栓塞，以达到缩小瘤灶体积，缓解临床症状，改善患者生存质量[29]。
7、结语
近年来，由于结直肠癌综合治疗模式的合理应用，新的治疗方法不断出现，患者生存期得到延长，但仍面临较多困难。如何更好的降低患者复发和病死率，提高生存质量，仍是我们努力的方向。
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论文作者:潘建绒 1, 程绍钰珏1,, 罗华友2
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第11期
论文发表时间:2019/2/22
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