国外商业健康保险的比较与启示，本文主要内容关键词为：启示论文,健康保险论文,国外论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
健康保险是世界各国普遍采用的防御疾病风险的主要方式，也是许多国家医疗保障体系的组成部分，但由于历史和国情的不同，各国的医疗保障制度也各具特色，商业健康保险发展也不尽相同。我国的商业健康保险近几年虽有一定的发展，但总体而言与国外还有很大的差距。本文选取几个典型发达国家商业健康保险的发展情况，通过比较，从差异中寻找一些共性，为我国商业健康保险的发展提供一些借鉴和启迪。
国外商业健康保险的比较
一、美国的商业健康保险
美国的健康保险由政府医疗保险计划和商业健康保险共同组成，以市场运作为主，政府保障为辅。65岁及以上的老人、残疾人、贫困者及军人等特殊群体参加由政府提供的社会医疗保险，65岁以下的在职人员及其家属参加由商业保险市场提供的私人医疗保险。据美国商务部人口统计局2005年的报告显示，全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的比例达到84.1％，其中约71％的人口参加了商业健康保险，而政府的健康保险计划仅覆盖了全国人口的13％左右。由此可见，商业健康保险在美国社会经济生活中占有极其重要的地位。
美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化的倾向，既有非营利性的管理式医疗组织(HMO、PPO)，非营利性的健康保险公司(BC、BS)，也有营利性的保险公司和专业健康保险公司。其中，健康维护组织HMO既是保险人又是综合性医疗保健服务的提供者，是将医疗保险资金和提供医疗服务相结合的一种方式。它提供的保险其保险费相对便宜，低于其他类型的保险计划，每月需支付一定数额的美元，看病除付少量的挂号费外，基本上不用再承担别的费用，适用于较低收入者。但它要求参保人必须在HMO限定的诊所享受医疗保健服务，如需在外地看急诊也需经自己的初保医生批准，否则费用自理。据统计，1995年美国有571个HMO，注册人口5800万。另一种是适用于中产阶级以上收入者的可选医疗服务组织PPO，它允许参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，每月需支付600—800美元，看病时还需自己负担部分挂号费、医疗费。PPO约占健康保险市场的35％，1995年美国有1036个PPO，注册人口5000万。蓝十字(BC)与蓝盾(BS)健康保险公司是美国团体健康保险的主要提供者，同时也为个人和家庭提供医疗保险服务。目前全美有数十个蓝十字与蓝盾公司，其中蓝十字组织主要提供住院和医疗护理中心费用保障。蓝盾组织则提供非医院的费用，如看医生的费用保障。这两个组织相互独立，各自设有自己的管理委员会，在一定范围内自主经营，自行确定保险责任，给付水平和保险费率，他们均属于蓝十字与蓝盾协会(BCBSA)，协会负责协调各自组织之间的关系，制定保障标准提供一系列教育、科研和管理服务。
美国商业健康保险分为团体健康保险与个人健康保险。由于历史原因和联邦税法的鼓励作用，美国的商业健康保险大多由雇主为其雇员购买，因此，美国的健康保险市场以团体健康保险为主。根据有关部门统计，团体业务约占市场份额的80％以上，团体投保人数已占全部投保人数的87％，其中，雇主为其雇员投保的数额大约占雇员报酬的10％。个人健康保险主要吸纳不能享受团体健康医疗保险的人，个人健康保险有具体分为单人健康保险计划和包括投保人配偶和未成年子女的家庭健康保险计划。美国的商业健康保险产品集中于医疗保险、失能收入损失险和长期护理保险几大类，保障内容十分丰富和全面，这些医疗保障通常会同特定的医疗网络结合在一起。20世纪90年代以来，很多健康保险公司采用“HMO”或“PPO”等管理式医疗形式提供医疗保障计划或产品。
二、澳大利亚的商业健康保险
澳大利亚人口少，经济基础好，1984年建立了覆盖全民的健康保险。澳大利亚的《健康保险法》规定，每个居民都有享受同等机会的医疗保险，每个居民都必须参加医疗保险。通过全民健康保险制度和各州的卫生计划，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派，州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务，还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。但《健康保险法》规定，在公立医院就诊时无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，私人健康保险成为全民健康保险的重要补充，联邦政府鼓励人们在使用政府医疗作为主要保障的同时也参加私人医疗保险。现在有914.5万澳大利亚人参加私人医疗保险，占澳大利亚总人口的43.5％。注册的私人健康保险公司达38家。澳大利亚私人健康保险可以根据参保人的情况提供单人保险和家庭保险。私人健康保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，也可选择在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。私人健康保险还负责偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗，看牙科以及购买眼睛的费用。目前澳大利亚的私人健康保险业发展处于良好状态，并仍在继续增长，越来越得到重视，2007年6月30日已经有相关立法涵盖到私人健康保险业的发展。2006～2007年度，私人健康保险基金收到的捐款收入超过1111400万美元。同期约有943000万美元用于支付住院和基本医疗费用。私人健康保险政策由澳大利亚联邦卫生和老龄部制定。私人健康保险业的监管机构是私人医疗保险管理委员会(PHIAC)，它是一个独立的法定机构。除监管之外，私人医疗保险管理委员会收集和发布卫生资金方面的财务统计数据，收集并向消费者传播关于私人健康保险的信息，让消费者做出明智的选择。
三、德国的商业健康保险
德国医疗保险系统由法定医疗保险和私人医疗保险构成，法定医疗保险是国家整个医疗保障体系的主体，建立于19世纪末期，而由私人或非赢利组织提供的私人健康保险在法定医疗保险实施之前就已经存在。德国是欧盟国家中惟一一个私人健康保险可以代替社会医疗保险的国家，公民就业后可视其经济收入多少，自由的在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入标准，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整，以保障法定保险在医疗保险中的主导地位。德国法定医疗保险覆盖的人群很广，几乎占总人口的90％，分别参保396家法定医疗保险基金组织，覆盖57％的健康支出，私人健康保险的市场潜力已经很小。但德国私人健康保险的目的是使人们不会由于没有法定医疗保险而陷入经济拮据。因此商业健康保险公司设计并提供了丰富的保险产品，既有针对不参加法定医疗保险人群的保障全面的替代型产品，也有针对已经参加了法定医疗保险人群的保障单一的补充性医疗保险产品和项目。因此有10％的人口投保了商业健康保险，另外有10％的人既参加了法定医疗保险，又参加了商业健康保险。2002年德国健康支出中完全属于私人支出的占24.7％，其中三分之一约8.4％是由私人健康保险支出的。综合医疗保险是私人健康保险的主要险种，占健康保险保费收入70.83％。联邦统计局的调查表明2003年底约有1600万人拥有综合医疗保险或补充健康保险，占德国人口的19.4％。2004年健康保险收入达240亿欧元，是寿险保费收入的40％。
四、法国的商业健康保险
法国的医疗保险体系是社会保障体系的重要组成部分，共由两大部分组成，一是公共医疗保险体系，建立于1945年，它承保基础广泛，几乎所有的法国公民都被公共医疗保险所覆盖。二是私人医疗保险，大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购买商业医疗保险获得补充保障。它负责偿还公共医疗保险中需要病人分担的成本和提供公共医疗给付中保障不足的医疗用品和服务。早在公共医疗保险体系建立以前，市场上就有相互组织的存在以补偿健康保险的支出，这些组织由工会和福利机构运作。法国高额的私人支出导致自愿健康保险的早期发展。私人医疗保险在法国的医疗保障体系中占有重要的地位，也是政府制定公共政策时着重考虑的要素之一。相对于其他欧洲国家，法国的私人保险提供的保障程度更广，是医疗费用支出的重要来源。私人医疗保险提供的保障占全部医疗支出的12％。1980年至2000年，拥有私人健康保险的人占总人口的比率从69％上升到86％，保险公司对医疗服务费用的支出从1992年的10.6％上升到2002年的12.7％。同期居民个人医疗费用的直接支出从12.4％下降到10.6％。2000年随着一项旨在为需要的人提供基础保险的CMU项目的实施，约90％的人拥有了某种自愿保险。2000年世界卫生组织的报告显示，法国拥有世界上最好的健康服务体系，是欧洲自愿健康保险支出和参与率最高的国家。
法国的私人医疗保险由三类机构提供：非盈利的相互组织，民间互助协会和商业保险公司。特别要指出的是相互组织是法国健康保险市场的一支重要力量，可以提供养老、医疗、失业等保险，其参加对象大多是老年人，而且女性居多。统计数据显示，相互组织在健康保险市场中份额相当稳定，市场占有率一直保持在60％左右；它的资金近乎全部来自于客户，健康保险是主营业务，其中团体险和个人保险各占一半。商业保险公司，自从上世纪80年代进入健康保险市场以来在社会保险没有覆盖的范围内开展竞争，2002年健康保险市场共有118家私人保险公司，约占20％的市场份额。民间互助协会也占有20％的市场份额，主要是为雇员提供退休收入和其他形式的社会保险，通常由雇主和雇员代表联合管理。
五、英国的商业健康保险
在英国，公共医疗保障占据主导地位，私人健康保险是一种重要的补充。在英国所有的健康保险支出中，私人保险约占16％，人们有权获得私人健康保健组织提供的健康保健，还可以选择公司提供的私人健康保险。英国的私人健康保险在国家医疗体系建立前就已经存在，人们认为国家医疗体系建立后私人健康保险的需求会下降，然而，私人健康保险支出却自此呈现稳定的增长。在英国约有11.5％的人口拥有补充私人健康保险，2001年覆盖约700万人口，而1979年的数字仅为300万。英国的健康保险由传统的互助协会，保险公司和友好社团提供。最近的调查表明，健康保险市场由互助协会和保险公司均分。英国保柏公司(BUPA)和安盛医疗保险公司(英国)(PPP)是英国两大商业健康保险公司，占据市场份额的63％。90年代以来，市场中又加入了一些新的有限责任公司，市场不断壮大与变化，据统计，目前英国提供私人健康保险的公司在30家以上，竞争使私人健康保险公司致力于产品创新，开发出了大量的补充保险计划。调查表明，最有可能参加私人健康保险的群体是具有高学历、高收入和中年人群体。然而拥有私人健康保险的人通常依然依赖国家医疗体系提供的基本和紧急医疗服务，私人健康保险提供者只能小范围的进入基本医疗保险市场。这些公司提供的私人保险业务种类繁多，据称有200种左右，主要有以下三大类：一是普通私人医疗保险。保险公司一般负责为投保患者支付在私人医院诊断、手术以及住院费用。但私人医疗保险一般都只保可治愈疾病，而很少包括艾滋病或者精神病等。二是所谓危急病医疗保险。此类保险一般包括癌症、心脏病、中风、大的器官移植手术或者永久性残疾等。危急病医疗保险的赔偿往往采取一次性支付大笔赔偿金的方式，其数额一般在数万英镑。三是永久性或长期医疗保险。目的是为了保证患者因病残而丧失工作能力、失去经济来源后，其基本财产能够有所保障。
国外商业健康保险的启示
一、商业健康保险是医疗保障系统的重要组成部分
上述几个典型国家的健康保险发展虽然不能说明全部问题，但国外在社会医疗保险发展已经相对完善的情况下对商业健康保险的重视可见一斑。国外的健康保险已经成为防御疾病风险的主要方式，是国家医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险与社会医疗保险相得益彰，共同保障国民的健康安全。多数国家的商业健康保险提供了公共医疗保险没有覆盖的补充保险，例如爱尔兰；还有的提供在公共保险基础上的补充保险，例如西班牙，英国；由国家直接提供公共保险，例如瑞士，荷兰；甚至在德国商业保险可以替代公共保险。美国的商业健康保险是美国的主流健康保障制度，也是保险市场上最重要的保险业务。澳大利亚在全民医疗保险基础上发展私人健康保险，满足了不同层次的卫生服务需求。在我国，无论是社会医疗保险还是商业健康保险都存在覆盖面狭窄的问题，也就是说，社会医疗保险为商业健康保险的发展留下了巨大的市场空间，商业健康保险本身也具有巨大的发展潜力。但首要的是，政府要重视商业健康保险重要作用，鼓励商业保险公司开发适应不同需求的健康保险产品，使其真正成为医疗保障体系中的重要组成部分，建立社会医疗保险与商业健康保险相得益彰的完善的医疗保障制度。
二、提高商业健康保险的专业化经营程度和产品开发
医疗保险具有涉及关系复杂(保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者)、风险类型多、风险控制难度大等特点，因此需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，其产品的设计专业化要求也很高，专业化经营是健康保险发展的方向。美国的商业健康保险经营的集中趋势十分明显，全球500强中就有七家是美国的健康险公司。专业化经营保证了良好的运营效率和风险管控能力。欧洲绝大多数私人健康保险公司集中化程度很高，只有法国由于相互组织发展的历史原因呈现分散性。德国对商业健康保险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其他保险业务分业经营。
国外的商业健康保险产品非常丰富，针对不同的目标客户群，通过产品细分，满足客户的不同需求。投保人可以根据自己的需求灵活的选择适合自己的产品。美国的商业健康保险产品包括团体类、家庭类、个人类，提供的项目包括基本医疗费用保险，高额医疗费用保险，特种医疗费用保险和联邦健康保险的补充保险。德国的健康保险产品保障内容非常广泛，包括门诊，住院费用，牙科治疗，疾病收入保障等。德国的健康保险产品大都是长期续保类，以保护客户的权益。团体健康保险是促进私人健康保险市场快速发展的重要推动力，荷兰50％的补充保险都是由雇主购买的团体保险，同样在英国，法国、意大利保单大多数是团体保单。
2007年末，我国共有专业健康险公司四家，商业健康保险产品也存在结构单一，同质性严重，缺乏市场细分的问题，远远满足不了人们日益增加的对健康保险的需求，也制约了商业健康保险的发展。因此，保险公司要建立清晰的专业化经营理念，投入足够资源去建立专业化经营模式，并可针对当前社会医疗保险没有覆盖或覆盖不足的部分开发补充型健康保险产品，借鉴国外经验大力开发团体健康保险，推动商业健康保险市场的发展。
三、应给予商业健康保险政策扶持
对商业健康保险实行免税支持是一些发达国家的共同做法，税收优惠直接影响到消费者购买商业健康保险的行为。澳大利亚联邦政府制定一些政策措施扶持私人健康保险，鼓励人们在使用公共医疗保健作为主要保障的同时也参加私人健康保险。例如在购买私人健康保险的人群中，65岁以下享受澳大利亚政府30％的费用优惠，65岁以上享受35％优惠，70岁以上享受40％优惠。还有一种终身健康保险，30岁前购买者，保费少缴，而且一直是按固定标准缴纳；30岁以后购买者按标准每岁要增加2％缴纳保费。在美国，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。自我雇佣的私人业主，医疗保险费的25％可抵税。根据美国劳工部的统计，49％的中小企业为雇员提供医疗保险，而在大公司，这个比例达到98％。美国人口统计局的最新统计数字显示，通过雇主购买私人医疗保险的美国人目前大约有1.75亿，只有2700万人完全靠个人购买私人医疗保险。荷兰政府采取新的健康保险机制，对购买健康保险的低收入人群实行税收补贴。在我国，为鼓励企事业单位购买团体健康险，鼓励个人和家庭购买健康保险，不妨也采取一些税收优惠政策，相信会对健康保险市场的发展起到一定的促进作用。
四、规范商业健康保险市场秩序
商业健康保险市场需要有效的规范来提高市场的效率和保护消费者的权利，法律或规范必须反映商业健康保险的职能和责任。在德国虽然没有私人健康保险专门的法律，但私人健康保险的职责和责任在多部法律中提到，包括1908年的《保险合同法》，1989年的《健康保健系统改革法》，1995年的《长期护理保险法等》，涉及条款都以保护被保险人的利益为主。德国商业保险与社会保险之间的法律关系已经被清晰的界定，市场的参与者在设计产品的时候也要考虑不会出现重复保险或者增加补充保险时不会带来大的风险。美国政府不具体经办任何健康保险项目，由政府实施的医疗保健计划也只意味着这些项目的资金来自政府财政或专项税收资金，而实施执行采取市场化的运作方式委托私营保险公司具体操作，政府的主要职能是制定法律法规，规范制度标准，监督执行，及时纠正不良行为。我国的《健康保险管理办法》为商业健康保险的经营提供了操作规范，今后应加强的是监管制度方面的建设，严格防范健康险的经营风险，切实保护消费者的利益，为商业健康保险的发展营造一个规范的市场环境。
标签：健康保险论文; 医疗保险论文; 商业论文; 美国医疗保险论文; 保险产品论文; 团体保险论文; 社会保险论文; 政府支出论文; 组织保障论文; 保险公司论文; 医疗论文;