黄山市中医医院外科 245000
【摘要】：目的 总结1例褥疮合并肛周脓肿治愈的护理体会。方法 对1例褥疮合并肛周脓肿患者进行褥疮护理，一次性负压护创引流材料（VSD）的应用，体位护理，营养支持，心理护理，褥疮愈合。结论 医护的精心协作，系统的治疗，一次性负压护创引流材料（VSD）的应用可促进褥疮的愈合，值得临床推广。
【关键词】：褥疮合并肛周脓肿 护理体会
褥疮又称压力性溃疡，由于患者长期卧床，肌肉废用萎缩，不及时更换体位，骨突等部位的皮肤受压而引起的缺血性坏死。我科于2016年收治1例骶尾部褥疮合肛周脓肿的患者，经医生与护士的密切合作与精心治疗，伤口痊愈出院。其中治疗护理体会报告如下：
1临床病例
患者张某，女性，62岁。缘于11年前因车祸致颈椎骨折合并高位截瘫，长期卧床。8年前诊断糖尿病并用胰岛素治疗。于3年前骶尾部骨突处反复发生褥疮，经自行换药处理后，症状缓解。本次于2月前再次发生骶尾部褥疮，病情逐渐加重，伤口不能控制，遂来院就诊，于2016年6月25日住院治疗，查体情况：神清，语言清晰，交流正常，卧床位，自脐平面以下无神经反射，无痛觉、温度觉等，双下肢被动体位，无自主活动，双上肢肌力活动均正常。骶尾部偏右侧臀部有面积约15×10cm的褥疮，恶臭，有渗出，触之有明显的波动感。入院查肝功能、肝三酶、高敏肌钙蛋白均大致正常。总蛋白65.3（g/L）,白蛋白26.1（g/L），球蛋白39.2（g/L），白球比0.7，尿素氮6.28 (mmol/L) 肌酐102 (umol/L) 尿酸326 (umol/L) 胱抑素2.2( mg/L) 空腹血糖16.44（mmol/L），钾4.05（mmol/L） 钠128.1（mmol/L）,氯92.8（mmol/L）磷0.54（mmol/L） 二氧化碳结合力19.8（mmol/L）7,C-反应蛋白21.6（mg/L）；血常规：白细胞14.5×10^9/L中性粒细胞绝对值11.68×10^9/L中性粒细胞百分比80.8%血小板计数177×10^9/L，尿常规(1+)镜检：白细胞2+（ Cell/uL），蛋白质(1+) 。入院诊断：1.褥疮Ⅳ期2.肛周脓肿3.糖尿病 4.颈椎骨折并高位截瘫5.慢性肾功能不全6.低蛋白血症7.低磷低钠血症8.泌尿系感染。
2护理方法
2.1全身基础护理
体位护理：保持床单位整洁，建立翻身卡，每2小时协助翻身拍背1次，指导深呼吸及有效咳嗽排痰，使用气垫床、三角枕减少褥疮面受压，保护VSD材料在位有效，持续负压吸引。
2.2糖尿病护理
患者有糖尿病病史8年，已行胰岛素治疗，但血糖控制并不平稳，加强对糖尿病知识宣教，注重七点血糖的监测及胰岛素用量的调整，告知碳水化合物摄入需限量，同需增加对肉、蛋、奶等优质蛋白的摄入。
2.3局部创面护理
①骶尾部溃疡伤口的修复术及肛周脓肿切开挂线术：患者入院后经充分术前准备于第二日在行床边骶尾部溃疡伤口的修复术，见骶尾部伤口大小约15×10cm，深及骶骨，骨质外露，色黑，切除坏死组织，并于左右侧坐骨处发现有脓肿，探查所至有大量的脓液溢出，呈马蹄形，其前壁与直肠壁相邻，探及内口位于齿线上约6点位，撑开左右侧坐骨直肠窝处脓腔使之相通，清理脓性分泌物，结扎止血后置入VSD材料，缝合数针固定，外层用透气膜敷贴，再接冲水管及负压管，调整负压至0.02kpa，引流通畅，无活动性出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于1周后更换VSD材料时行肛周脓肿的切开挂线术，同时行持续冲洗负压吸引治疗，挂线于1周后脱落。每日行手指肛门刺激促进排便，便后清洗肛门并换药，同时肛纳复方角菜酸酯栓。且于1周左右更换VSD材料同时清理褥疮伤口共计4次，待褥疮伤口肉芽生长良好，无感染迹象时去除VSD材料，使用纳米银纱布材料进行伤口换药，每日1次。历经3月余治疗，伤口痊愈出院。 ②一次性负压护创引流材料（VSD）的应用。使用中注意妥善固定引流管，防止滑脱，保持VSD负压吸引有效在位通畅，负压保持在0.02kpa以上，保持生理盐水的持续冲洗。
2.4营养护理
营养障碍是褥疮发生的重要原因，据营养学家Derid调查，营养支持治疗是褥疮治疗的重要措施⑴。经计算患者每日能量所需及消耗量，调整饮食结构，增加优质蛋白的摄入，限制碳水化合物的摄入量，入院早期经静脉输注人血白蛋白，改善患者全身的营养状态，提高身体免疫力，促进创面的愈合。在七点血糖监测下，指导高蛋白、高维生素、粗纤维饮食，多食新鲜蔬菜、水果，鱼肉、蛋类、牛奶等血肉有情之品。
告知患者及家属VSD的治疗特点，一方面伤口需要白蛋白促进生长，另一方面VSD持续负压冲洗会导致血白蛋白在冲洗的同时有丢失情况，反复地解释给患者及家属听，要求在治疗期间增加对肉、蛋、奶等优质蛋白的摄入，打消其对优质蛋白的摄入对血糖控制会有不良影响的顾虑。
2.5心理护理
患者长期卧床，需要专人照顾，消耗大量的人力、物力、精力，自认为成为家人重担，因此产生悲观情绪；褥疮长久不能愈合，导致对医务人员失去信心，产生绝望心理；大面积褥疮的严重感染，皮肤的缺损，散发的恶臭味，使病人丧失自我，自我否认，一度想要结束生命，对医护人员极不合作。对此，医务人员认真、耐心地对待病人，及时更换敷料，提供有关疾病的治疗和护理相关知识和治疗效果。鼓励患者听音乐、读报、与亲人聊天等方式，转移悲观情绪，与患者建立密切的医患关系。
2.6二便护理
患者院外留置尿管，尿检：白细胞2+（ Cell/uL），蛋白质1+，提示有尿路感染，鼓励多饮水，每次饮水量控制在150ml以内，早晚温水会阴部清洗，生理盐水膀胱冲洗，每周两次更换引流袋，每月更换尿管。患者长期便秘合并肛周脓肿，行肛周脓肿挂线术治疗，术后指导行手指指压肛门外括约肌促进排便，便后温水清洗肛门会阴部，及时更换敷料，中药坐浴，同时肛纳复方角菜酸酯栓。
3讨论
患者因高位截瘫后长期卧床，长达11年之久，因褥疮入院，在行褥疮疮面扩创时发现肛周脓肿，及时在进行褥疮治疗的同时，果断地行肛周脓肿挂线术治疗，这在以往的病例中首次见到，也没有见到相关的报道，我们在治疗过程中积累了相关的经验，以及在面临这种复杂的病例时，认为得益于医护间的紧密合作，及时地制定合理的治疗计划，包括内科的基础治疗、采用VSD负压吸引的有效治疗，控制伤口，促进伤口肉芽生长，加强护理，尤其是患者表现有排便困难，肛周的伤口与VSD负压材料间的矛盾，及时地给予手指指压肛门外括约肌促进排便，拉近了医患间的关系，及时的心理护理，帮助治愈的信念，促使患者及家属积极配合治疗，这也是病情转归的条件之一。由此病例我们学习了目前新的褥疮治疗的文献，其中有文献提出日本提倡医师和护士组成专门褥疮处理小组，制定包括危险因子、褥疮状态评价及护理计划等三项内容构成的诊疗规范⑵。我们认为是为目前在临床上遇到这类病人亟需解决和合理流程。
参考文献：
[1]袁亲飞.肛周脓肿患者术后换药的舒适护理效果观察[J]. 中国继续医学教育,2018,10(15):184-185.
[2]游春霞,鲍明华. 老年糖尿病患者合并肛周脓肿的围手术期护理[J]. 实用临床护理学电子杂志,2017,2(14):49+53
[3]褥疮护理小组在治疗褥疮中的疗效及安全性分析[J].唐小美,潘姣云.实用临床护理学电子杂志.2018(01)
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论文作者:汪慧苗 谢鑫锋
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/15
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