关键词：护理不良事件 阻碍上报原因 安全文化 构建人性化网报系统
护理不良事件是指在护理实践过程中可能增加患者疼痛、负担、困难等，并会引发护理纠纷或事故的事件[1]。有研究表明，3.7%-16.6%的住院患者曾发生过不良事件[2]。做好护理不良事件管理日趋重要，因为它已成为提高护理质量、保障患者安全的重要前提[3]。近年来，国内外对不良事件研究日益增多，澳大利亚有研究表明，每千个占床日有1.63例不良事件发生，且至少会给22%医务人员和患者造成伤害[4]。孙燕[5]等设计的不良事件上报系统1年内仅上报97例；郭霞[6]等设计的不良事件上报系统5个月内仅上报57例，说明我国不良事件上报有很大空间。我院自2010年上报不良事件以来，对上报形式、时限、流程等方面逐步修订，相关管理制度已日趋规范，但护理部在质控过程中，仍发现许多未报、瞒报、漏报事件，上报率与实际发生率相差甚远[7]，这样的现状对于全面了解护理问题带来了很大困难。有文献报道：我国护理不良事件发生率＜1%[8]，实际工作中各种护理不良事件屡屡发生，居高不下[7]。因此，我部特设计不良事件调查问卷，进一步了解阻碍护理人员上报的原因。
1 资料与方法
1.1 对象
我院是三级甲等综合医院，开放床位1500张，护理单元34个，护理人员943名。选取在我院参加工作半年以上的护士，按职称结构进行分层随机调查，为确保调查真实有效，采取匿名方式填写，现场15分钟独立完成。现场共调查223名护士，有效问卷210份，有效率94% ，其中职称：护士44名（21%），护师87名( 41.4%)，主管护师60名（28.6%），副主任护师9名（9.0%）；年龄：25岁以下22名（10.5%），25-30岁97名（46.2%），31-35岁41名（19.5%），36-40岁23名（11.0%），40岁以上27名（12.8%）；学历：大专53名（25.2%），本科152名（72.4%），研究生5名（2.4%）。调查科室覆盖全院各临床科室。
1.2 研究工具
调查问卷采用科学家Anderson教授设计的不良事件调查表[9]，根据我国国情并结合我院实际对问卷进行了一定的修改，问卷信度系数为0.833。问卷内容包括三部分：第一部分是一般资料，包括受访对象职称、年龄、学历、工龄等。第二部分是发生不良事件后护士的反应，7种可能的反应分别是：①不说出来；②秘密和同事说；③和很多同事说；④向护士长汇报；⑤报告主管医生；⑥拿到会上讨论；⑦向不良事件系统汇报，其对应选项分别是“不会”，“不确定”，“会”。第三部分是阻碍不良事件上报的原因，包括4个维度16个条目：安全氛围，传统习惯，上报管理，个人因素，各条目用Likert五级评分，分别为肯定不是（1分），可能不是（2分），中立（3分），可能是（4分），肯定是（5分）。
1.3 方法
问卷第一和第二部分采用计数资料描述性分析，第三部分采用计量资料描述性分析；计数资料采用率来表示，运用personχ2检验分析；计量资料采用均数±标准差来表示，运用t检验分析。采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护士面对不良事件时的反应
结果显示，护士面对不良事件的反应得分较高条目是：不会“不说出来”（74.3%）；不会“和很多同事说”（68.4%）；不会“秘密和同事说”（58.2%）；会“报告主管医生”（86.6%）；会“向护士长报告”（84.8%）；不确定“向不良事件系统汇报”（33.6%）。其中护士选择“不会”比例最高的是“不说出来”；选择“不确定”比例最高的是“向不良事件系统汇报”；选择“会”比例最高的是“报告主管医生”，见表1。
表1 护士面对不良事件的反应
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2.2 影响不良事件上报的原因
影响不良事件上报的原因各条目得分为1～5分，结果显示：条目“我可能会受到批评处罚”（3.83±1.27），“可能会影响我以后的工作”（ 3.76±1.19），“担心陷入投诉纠纷”（3.62±1.14），“我不相信无责呈报”（3.49±1.13），“不想被认为是不称职的护士”（3.35±1.21），“我要保护我的同事/下属”（3.30±1.08）得分均在3分以上，说明这6个条目是影响上报的主要因素。其中，条目“我可能会受到批评处”得分最高，条目“我的科室没有上报的传统”（3.02±1.08）得分最低。见表2。
表2 影响不良事件上报的原因各条目得分(x±s）
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2.3 影响不同职称护士上报不良事件的原因
在不同职称护士间进行各原因维度分析，结果显示：“安全范围”维度差异有统计学意义（p＜0.05），“传统习惯”、“上报管理”、“个人习惯”维度差异均无统计学意义（p＞0.05），见表3。其中“安全范围”维度的6个条目不同职称之间分析，显示条目“我可能会受到批评处罚”“我不相信无责呈报”“不想被认为是不称职的护士”“我要保护我的同事/下属” 差异有统计学意义（p＜0.05），且职称越高这些条目得分越高。条目“可能会影响我以后的工作”“担心陷入投诉纠纷” 无差异无统计学意义（p＞0.05）。见表4。
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3 讨论
3.1 良好的安全文化是不良事件管理的基础
安全文化广义来讲就是安全理念及其指导下安全行为的总称。在医疗护理体系中，安全文化是具体指各部门集体及个人的观念、想法、认知和行为方式，它对医院的安全管理及专业程度起决定作用[10]。表1显示，护士面对不良事件发生时多趋于回避，不愿说出来，不想让身边同事知道。说明护士担心受到批评处分而选择瞒报[11]。我国医院在不良事件上报方面多采用强制上报流程，使护理人员存在害怕处分的顾虑[12]。本研究显示，发生不良事件时86.6%的护士选择报告主管医生，让医生协助解决不良事件，一方面说明患者对医护合作的信任，一方面说明护士已经意识到不良事件对患者安全的威胁。84.8%的护士才会选择上报护士长，说明发生不良事件后护士害怕受到责骂和惩罚，这也提醒护理管理者——护士长应该充分认识自己在安全管理的重要作用，在科室应该营造一种公平、公正、安全的文化氛围。有研究表明，护士长对不良事件的认识偏差及处理欠妥，是造成不良事件漏报瞒报的主要原因[13]；建立人性化的不良事件上报体系，构建良好的安全文化才能鼓励不良事件上报，实现护理安全管理[14]。因此，构建良好的安全文化是不良事件管理的基础。实现这点须先从医院管理层着手，树立科学管理理念，重视医疗护理质量与安全，正视工作中存在的问题和薄弱环节，本着“以人为本”管理理论，发现医院运行过程中的系统缺陷，而不是个人问责。在此基础上，建立不良事件非惩罚上报制度，通过培训等方式提高全院职工对不良事件的认识，至上而下营造良好的安全文化，上报者才会消除顾虑主动上报。北京朝阳医院在不良事件管理上倡导无责文化，建立以问题为导向管理模式，在持续改进医疗质量，规范治疗流程，保障患者安全方面取得较好效果。
3.2 阻碍上报的原因主要是惩罚性氛围
传统观念普遍认为，犯了错误的人就应该受到惩罚，被人看不起或排挤，这种观念导致人们面对错误时会选择逃避、不承认、甚至推诿别人，从而失去从错误中重新认识、重新学习、重新改过的机会[15]。表2显示，“我可能会受到批评处罚”得分最高（3.83±1.2），说明惩罚性的氛围是影响护士上报不良事件的主要原因，且职称越高，体现越明显（见表3）。文献显示，护士害怕受到处分是阻碍不良事件上报的主要原因[16-17]。护士长作为基层管理者，也不愿过多暴露科室不良事件。她们认为科室出现问题，护士出现错误，就是自己没有管理好，害怕受到上级部门批评或惩罚，这也是惩罚性的氛围导致的。从根本上说还是医院安全文化缺失造成的。因此，安全文化的构建首先要从惩罚性氛围向非惩罚性氛围转变，将个人责任转向集体责任，减少个人被批评、被惩罚的体验 [18]。
3.3 网络上报系统的构建
3.3.1构建人性化网报系统势在必行
我院不良事件仍停留在口头与书面上报阶段，这种上报方式从一定程度上阻碍了上报，上报障碍已经成为不良事件管理的瓶颈[19]。表1显示护士发生不良事件后选择“不确定”比例最高的是“向医院的上报系统汇报”， 说明护士汇报不良事件时持有一种害怕、犹豫和踌躇的心态。表2显示不愿意上报不良事件的因素中，“担心陷入投诉纠纷”得分也较高（3.62±1.14），说明上报者的个人信息没有被很好地保护。因此，我院建立人性化的不良事件网报系统势在必行，上报流程设置简便易于操作同时保护好上报者个人信息，让全院职工可以自由主动上报不良事件[20]。国内多项研究表明，网络化模式是未来管理的必然趋势[21-22]。北京朝阳医院不良事件管理系统于15年10月正式运行，通过全院统一上报管理，实现了对不良事件的上报、处理、分析、反馈、持续改进等过程的实时监控，为修订制度和优化流程提供依据。
3.3.2 实现不良事件管理须多部门配合
护理人员是医院最直接与患者接触的服务人群，由她们引发的不良事件也最频繁，但在实际整改过程中，发现很多措施执行不下去，例如优化出院流程需要财务处协助处理，完善护理工具需要设备科协助处理，提高护士服务态度需要纪检办协助处理等等，可见不良事件想要得到根本解决需要多部门配合才行。因此，网报系统的构建须纳入医院各系统各部门，医院领导层可根据不良事件分析结果了解系统缺陷，对不良事件进行统筹管理。另外，医院要设立专门部门（如质量安全委员会）对全院上报不良事件进行统一管理，及时汇总、定期分析，将结果发布于网上，根据责任划分给各部门负责人限期整改，对于重大事件应通过院务会讨论。北京朝阳医院不良事件管理系统纳入质控办、信息中心、护理、药事、院感、输血、设备等各部门，为不良事件统一管理搭建了平台，并通过上课、督促、指导等方式对全员培训，使部门负责人和科室人员学会使用该系统，同时将该系统与OA办公系统做了链接，使医务、职能、后勤等所有人员可及时完成不良事件的上报。
3.3.3 提供患者及家属上报平台
由不良事件定义可知，所有不良事件都是围绕患者发生的，患者从入院到出院任何一个环节都可引发不良事件，可涉及医院各个部门，因此为患者及家属增设不良事件上报平台，收集他们的意见和建议，能及时发现潜在的安全隐患，避免差错和纠纷的发生，保障患者安全；另外在提高不良事件上报率的同时，降低了实际发生率。
4 小结
我院不良事件总体上报率低，选择性上报突出，阻碍上报原因主要是惩罚性氛围；实现不良事件管理首先要构建医院安全文化，在此基础上建立人性化的网报系统；网报系统要便于上报、多部门配合、有专设机构管理、有患者及家属上报平台等。同时，随着网报系统的建立，医院在不良事件管理上也逐步科学化、多样化，应用RCA、PDCA、QCC等工具进行质控分析，引进PDA、移动护理站等对患者进行管理。
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论文作者:赵娜
论文发表刊物:《健康世界》2020年5期
论文发表时间:2020/4/22
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