大理大学临床医学院 云南大理 675000
摘要：目的 探讨分析腹腔镜下脾切除术的临床应用。方法 回顾分析 2014-07 ～ 2015 -07 我科施行的 18例腹腔镜下脾切除术患者的临床资料，特发性血小板减少性紫癜6例、脾囊肿2例、肝硬化门脉高压继发性脾功能亢进9例，白 血病 1例。结果 18例患者均成功完成腹腔镜下脾切除术，无中转开腹，平均手术时间240min；巨脾行LS较一般LS延长手术时间l—1．5h。术中出血 150～2800ml，平均失血420ml，术后高热（T>38．5℃）1例，给予相关治疗后好转出院，住院12d，术后出 血 1 例，每天约40ml，保守治疗 14d后痊愈，肺部感染1 例，经抗炎、理疗及营养支持治疗治愈。其余病例无并发症发生，术后住院8—14d，平均10d。结论 严格掌握手术适应症，做好围手术期处理，腹腔镜下脾切除术安全可靠，创伤小，是一种临床治疗效果良好的微创手术方式。
关键词：腹腔镜术；脾切除术；微创手术
2014 年至 2015年，我科为18例原发性或继发性脾功能亢进和其他脾疾病患者行腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS），现将 LS的 结果、手术适应证、手术方法，并发症防治措施等问题分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组18例患者中，男10例，女 8例，年龄 17 ～62岁，平均46岁。术前诊断：特发性血小板减少性紫癜6例、脾囊肿2例、肝硬化门脉高压继发性脾功能亢进9例，白 血病 1例。脾脏正常大小 1例，Ⅰ 度脾肿大4例，Ⅱ 度脾肿大 8 例，Ⅲ 度脾肿大 5例。脾肿大并脾功能亢进患者均为肝硬化并门脉高压症所致。特发性血小板减少性紫癜患者，服用激素 血小板 仍很低，为 1 5 × 109 ～ 40 × 1 09 /L，手术 当天一 般输血 小板 20U，9 例肝硬化继发 脾功能亢 进患者，术前血小 板为 20 × 1 09 ～ 5 0 ×109 /L，术前输血小板 1 0-20U，案例中脾脏长径平均为10cm，脾脏最大者25×12cm×8cm。
1.2 手术方法：全身麻醉后患者取仰卧位，左季肋区垫高，手术床右侧斜30°，气腹压力为15mmHg。
于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1／3处、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下分别穿刺10、5、5、12、5mm Troca。，由脐部Troca置入30°腹腔镜。单 纯 脾切除：6例 ITP、1例白血病，2例脾囊肿及 9例无出 血史的门脉 高压患者均行单纯脾切除术。探查腹腔内其他脏器有无病变。
手术由脾下极开始，显露脾结肠韧带后，用超声刀分离切断。
将脾下极向上内侧挑起，显露脾肾韧带，用超声切断。
无创伤抓钳钳夹胃体向内侧牵拉，暴露脾胃韧带，脾胃韧带较短，为防止损伤胃壁，应靠近脾侧游离，胃短动、静脉用超声刀切断，用拨棒将脾上极向腹侧挑起，暴露出脾膈韧带并切断。
游离脾动脉主干，给予预防性结扎。
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脾脏周韧带游离完毕后，在脾脏二级血管分支分别游离、结扎、离断。
用直线切割缝合器（Endo-GLA）离断脾剩余血管完成切脾。
然后将切除的脾脏放入标本袋，用扩张器将左侧操作孔扩张至3-4cm，将标本袋自此孔拉出，在标本袋内用卵圆钳夹碎脾脏后，逐块取出脾脏组织，完整取出脾脏。检查腹腔，用生理盐水冲洗脾窝，检查胃大弯侧、左膈下、胰尾、后腹膜等处是否存在活动性出血，给予彻底止血。18例患者均常规于脾窝处放置硅胶引流管一根，自左肋缘下穿刺孔部位引出、固定。
2 结 果
18例 LS均获成功，无中转开腹手术。平均手术时间240min；巨脾行 LS较一般LS延长手术时间约为1 ～ 1.5h。平均失血420ml。术后24h开始进流质饮食，然后逐步过渡到半流质饮食。术后24 ～72 h停止胃 肠减压，3～5d拔除引 流。脾窝处常规放置的引流管一根，3-12d拔除，平均5d拔除。本组 1 例 ITP患者术后腹腔引流管每天引流鲜血40ml，给予内科治疗后 1 0d后停止出 血，14d出院。术后高热（T> 38.5℃）1 例，肺部感染1 例，经抗炎、理疗及营养支持治疗治愈。其余病例无并发症发生，术后住院 8～14d，平均10d。所有患者术后近期血小板均升高至 150 × 1 09 /L以上。术前服用激素者，术后继续服用，并逐渐减量至停止应用。本组肝硬化脾功能亢进患者行 LS后，一般情况均较前改善，血小板均大于100 × 109 /L，无再次出血病例。
3 讨 论
腹腔镜下脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）在l99l 年由澳大利亚delaitre 最早完成后，便在世界各国陆续开展，1994年我国各大医院也陆续开展。
相对于开腹脾切除术（open splenectomy，OS）而言，LS 具有创伤小、生理功能干扰轻、术后恢复快、住院时间短等优点。随着腹腔镜技术的发展及腹腔镜辅助器械的更新，LS 的适应证不断扩大，目前LS 已成为治疗大多数脾脏疾病的标准手术方式。
Ls适应证基本与开腹脾切除术相同，可用于各种脾功能亢进，以及其他疾病需要行脾切除者。早期LS适应症限于脾体积正常至中度肿大者。随着时代发展，手术经验的积累和新的手术器械问世，LS也可放宽至用于巨脾切除。
Ls绝对禁忌证也与开腹脾切除术相同，主要是严重心肺功能障碍，肝功能检查均为Child分期低于C级等不能耐受手术者。
到目前为止LS等复杂腹腔镜手术在临床开展的还不多，其中一个重要原因是由于腹腔镜下组织分离、切割、止血、结扎和缝合等操作不容易进行，手术技术要求比较高，需要操作者丰富的临床经验和娴熟的技巧。
预防和控制术中大出血是提高手术成功率、减少并发症发生的关键。为了预防术中大出血，笔者认为在手术操作时应该遵循以下基本原则：在直视下进行操作，如戳孔和钳抓组织，不要紧贴脾脏解剖和直接钳抓脾脏实质，应该稍远离脾脏钳抓系膜组织；离断血管近端应使用带锁扣的血管夹。LS其它并发症及其防治措施：其它并发症有：胃肠损伤，胰漏，腹腔感染。Ls并发症的防治措施包括：（1）开展Ls初期，手术应在有经验的医师指导下进行；（2）完备的手术器械；（3）重视脾切除患者的围手术期处理。（4）手术中一定注意带电器械的金属部分完全暴露在手术视野当中，避免带电的金属部分直接接触胰腺或周围肠管，避免因为热传导或电灼伤引起胰瘘和肠管损伤或肠瘘，从而有效地减少术后并发症的发生。综上所述，LS创伤小、恢复快、切口小、术后麻醉药用量小等优点，但同时也存在手术时间长，住院费用相对较高，对巨脾和出 血多的患者难度大，常需加大或另 作切口，甚至转为开腹进行增加患者经济负担等不足。要解决上述问题，有待于手术方法的不断更新和腹腔镜器械的不断完善进步。但笔者认为只要遵从基本操作规范，有丰富娴熟的腹腔镜技术和临床经验，LS手术是安全，可行的，值得大力推广的微创技术。
论文作者:王立权,高勇,戴亚,贺青
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：手术论文; 脾脏论文; 术后论文; 腹腔论文; 患者论文; 切除术论文; 并发症论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;