湖南省妇幼保健院 湖南长沙 410008
摘要：目的：观察家庭康复治疗小儿脑性瘫痪（CP）的疗效，探讨综合康复治疗有效而经济的方法。方法：通过门诊指导的家庭治疗，应用运动疗法、作业疗法、语言智力训练等综合康复治疗，将80例脑性瘫痪患儿分为医院康复组，医院康复加家庭康复组和未经治疗的对照组，进行疗效比较研究和对后期预后追踪观察。结果：医院康复加家庭康复组的总有效率达 %，与医院康复组有效率 %比较，差异显著性不大（P>0.05）；与对照组比较，差异显著性大（P<0.01）。结论：小儿脑瘫的家庭康复是一种有效、简单、经济、重要的方法；采用家庭康复与医院康复相结合，效果更佳。
关键词：脑性瘫痪；家庭康复；医院康复；运动疗法
脑性瘫痪（简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，同时伴有智力、语言、视听觉等多种障碍[1]。而脑瘫康复是一项长期的过程，目前我国康复中心数量少，费用高，远远不能满足需求。因此，寻找适合我国国情的康复方法，值得进行比较研究。我们选择2011年12月至2013年10月前来我科就诊的80例脑瘫患者。将其分为医院康复组，医院康复加家庭康复组和未经治疗的对照组，应用运动疗法、作业疗法、语言智力训练等综合康复治疗，进行近2年的疗效比较研究和对后期预后追踪观察。
1 资料和方法
1.1 一般资料
脑瘫患儿80例，均符合2006年全国小儿脑瘫座谈会制定的诊断标准，其中男58例，女22例，年龄：<1岁25例，1-3岁30例，>3岁<6岁28例，。分型：痉挛型25例，不随意运动型22例，肌张力低下型20例，混合型10例，强直型 3例.。分度：轻度35例，中度25例，重度20例。
1.2 方法
1.2.1对照设计：对照组20例均为家长放弃治疗。治疗组分为：医院康复组30例，家庭康复加医院康复组30例。按就诊顺序随机分组。3组的性别、年龄、脑瘫类型、程度经统计学处理差异均无显著性（P>0.05）（表1）。2组治疗组疗程最短3个月，最长1年6个月，统计学上差异无显著性（P>0.05）（表2）。
1.2.2 治疗前准备：详细采集病史，检查评定，制订治疗计划和方案。确立康复目标，判断预后，合并症作相应治疗。<1岁病例1个月评估1次，治疗方案调整1次；1-3岁病例3个月评估1次；>3岁<6岁病例6个月评估1次，家庭训练人员由家长担任，分为主训练员和次训练员主训练员由患儿母亲或主要养育人担任，主训练员经过5-10次操作前培训。
1.2.3家庭康复方法：根据患儿的生长发育情况，依据神经发育学的规律按抬头、翻身、坐、爬、跪、立、行的大运动项目进行训练指导。首先使病人家人明白孩子的大脑在不断的成熟和分化，具有较大的可塑性。指导家长学会康复训练，充分利用亲子互动关系，进行特殊教育，调动患儿训练的积极性，把日常生活也做为康复内容，对患儿实行快乐训练、快乐认知，阻止其异常动作的发生，减少大脑异常信号的输入。克服脑瘫的恐惧心理，建立起为孩子治疗的信心，积极配合治疗师。（1）头控制训练：对3-4个月后头仍不能直立的患儿需行此训练。伸肌占优势的患儿仰卧位，双下肢屈曲，家长用双腿夹住患儿下肢，扶持患儿双肩将其缓慢拉起至头抬起并保持数秒后放下。屈肌占优势的患儿俯卧位，骨盆保持伸展位，轻轻叩击患儿颈背部使颈背部肌肉紧张，头抬起，注意不要让患儿的臀部向上翘，必要时可以在臀部放沙袋等重物，或在前上方放患儿感兴趣的玩具以吸引其注意力。训练头部的同时，可以训练双手支撑。首先是双肘支撑，开始可以在患儿前胸垫一枕头或被卷以支撑体重，尽可能使肩肘连线垂直于地面，肘关节呈90°，双肘支撑稳定后改为双手支撑，这时尽可能使患儿的手指展开，并使双上肢宽度与肩宽相同，家长可在肘部给予固定，使肩、肘、手同在垂直于地面的垂线上。（2）翻身训练：在头部训练及双手支撑完成后可开始此项训练。患儿仰卧位，头向翻身方向转动，躯干向翻身侧转动，在患儿髋部及下肢给一辅助力量，引导患儿翻身并将上身抬起，手支撑完成翻身动作。（3）坐姿及平衡训练：先训练前方及侧方平衡，最后训练后方平儿在家长的单腿或被卷上，家长扶其腋下晃动腿部或被卷，待患儿稳定后仅扶持其臂训练侧方平衡。然后可将患儿单独放在床上，将一手放于身后支撑，拇指向外，另一手可给其玩具玩耍，两手交替训练后方平衡。（4）爬行训练：首先是四爬位保持训练并在各方向施加压力增加其稳定性。之后是三点及两点支撑，然后训练爬行。先训练对侧肢体共同爬行，再训练单肢体按一定顺序迈出。（5）跪位训练：首先是双膝跪立训练。训练时可将患儿感兴趣的物品和玩具放在稍高的位置，让患儿够取物品，尽可能诱导患儿髋关节伸直展，体干直立。然后进行单膝跪立训练。在训练时尽量使髋关节、膝关节、踝关节均成90°。（6）立位及平衡训练：患儿进行向立位姿势转换的运动过程有两个：一是从椅坐位到立位的转换；另一个是跪立位到立的转换。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患儿取椅坐位时，双足底面要全部着地，体干前屈，双脚稍向后方移动，使膝关节<90°，并在患儿前方拉住其双上肢向上引导站立；取跪立位时，首先从跪立位向单膝跪立位转换，然后让患儿将身体重心向前面的下肢移动，再诱导患儿身体前倾，最终将身体的重心移到脚掌前侧，并向上引导使其站立，患儿能站立后，做弯腰抱球动作及向侧方取物等，训练其立位平衡及重心转换能力。（7）步行训练：训练时，家长在患儿背后扶持其骨盆，手上加力引导患儿一侧重心向前移动；也可在肩部给以扶持，以增加患儿体干的旋转性，引导其步行。训练动作要慢，让患儿反复练习，以增加对动作的记忆。
1 2.4 日常生活活动训练内容有进食、入厕、洗澡、穿衣及正确抱姿、正确坐姿等训练。这些训练在家里进行，患儿可以很快学会并在实际生活中应用，以便在今后的生活中学会自理。我们根据患儿不同的运动障碍及家庭环境，指导家长掌握如何在家中进行这些训练。
1.2.5医院康复方法：训练师主要采用Bobath手技为主的运动训练。星期一至星期五训练，一日一次，一次30分钟次。结合OT、PT、按摩、理疗、药物等治疗，1个月为1个小疗程，3个月为1个大疗程。
评定标准：治疗前后由专科医师对每个患儿进行AD L评分，ADL评分表共50项，满分100分。A DL有效值=（治疗后ADL评分/治疗后标准评分-治疗前AD L评分/治疗前标准评分）?100%。疗效评定标准：无效：有效值<30；有效：有效值30~50或原始反射消失或异常姿势改善；显效：有效值>50或提高+2个运动阶段；正常化大运动基本接近同龄儿童，无异常姿势，较大儿童进入正常幼儿园，生活活动基本正常。
1.3 程度分级评定及疗效评定
由专科医生对每个患儿行治疗前后的ADL、GMFM评定，计算有效值.评定表共50项，满分100分，1岁的标准评分岁的标准评分实际年龄（岁）有效值治疗后评分5治疗后标准评分治疗前评分治疗前标准评分
1.3.1疗效评定标准：1）无效：ADL评分<30%。2）有效：50%。3）显效：4）正常化治疗前后由专科医师对每个患儿进行AD L评分，ADL评分表共50项，满分100分。A DL有效值=（治疗后ADL评分/治疗后标准评分-治疗前AD L评分/治疗前标准评分）?100%。疗效评定标准：无效：有效值<30；有效：有效值30~50或原始反射消失或异常姿势改善；显效：有效值>50或提高+2个运动阶段；正常化：大运动基本接近同龄儿童，无异常姿势，较大儿童进入正常幼儿园，生活活动基本正常。
2.结果
2.1家庭康复组与对照组之间疗效比较
家庭康复组疗效明显优于对照组，有非常显著性差异（P<0.01）.见表3．
2.2家庭康复组与家庭康复组加医院康复组之间疗效比较
家庭康复加医院康复组疗效优于家庭康复组有显著性差异（P<0.05）.见表4.随访中发现1岁以上患儿治疗时间越长，家庭康复疗效越优于医院康复.
3讨论
小儿脑性瘫痪是由于脑缺氧、颅内出血、早产、感染等各种原因引起的非进行性、中枢性运动功能障碍，是一种严重危及小儿健康的疾患。因此开展康复治疗，提高患儿的生活质量，减少残疾非常重要。婴幼儿时期脑发育最快，对于婴幼儿脑瘫患儿来说，其异常姿势和运动模式尚未固定化，脑功能发育的可塑性较强。早期发现、早期诊断、早期干预、治疗，效果越好[2]。
由于与患儿接触时间最长、最多的是家长，如家长直接参与患儿的训练，在日常生活中注意异常姿势的控制和部分运动训练，既经济又方便，也使家长在亲身体验中知道怎样去帮助自己的孩子，并看到孩子所蕴藏的潜力，从而提高家长对治疗的兴趣和信心，增进亲子感情[6]。因此，康复医师和治疗师应对患儿家长进行康复知识宣教，使其认识到家庭训练的重要性和必要性。但具体训练方法需要康复医师根据患儿存在的具体问题及不同发展时期小儿运动发育的特点制定训练方案，教会家长正确规范、简单实用的训练方法，由家长在日常生活中注意异常姿势的纠正和抑制，进行正常运动的促进，通过正常运动模式的强化提高患儿运动功能。我们观察，家庭康复训练未能进行主要原因有：家长依赖医疗机构、对家庭训练的重要性认识不够、没掌握康复训练的方法、对患儿过于娇惯心痛训练过程中患儿哭闹。本组研究表明，治疗组在经过合理、规范的专业指导后，结合家庭康复训练，训练效果到得及时巩固，有利于患儿粗大运动功能的提高。这样，相同病情患儿在每天治疗费用一致情况下治疗效果更好，住院天数缩短，总治疗费用减少，达到了有效利用医疗资源、减轻家庭及社会经济负担的目的。部分病情较轻的患儿，因家长已经具备一定的康复技术知识，可在家中进行康复治疗，较重的患儿通过家庭训练也可增加康复机会。家庭康复训练简单易行，针对性强，综合康复治疗与家庭康复训练相结合的治疗效果令人满意，值得在广大医疗机构内推广应用。
但在医院进行运动训练时间有限，我们采用门诊指导家庭治疗的方法，在康复医师指导下，根据患儿存在的具体问题及不同发展时期小儿运动发育的特点制定训练及指导计划，教给家长一些既简单又易于掌握的训练技巧，由家长实施。同时定期门诊随访并评估，发现问题及时纠正，取得了较好的训练效果，降低了家长的负担。而家长在亲身体验中，知道怎样去帮助自己的孩子，并看到孩子身上蕴藏的潜力，从而提高家长对治疗的兴趣与信心，增加亲子感情。因此深受家长的欢迎。对于脑瘫患儿尤其重要.
参考文献：
[1]中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会〔J〕.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件.中华物理医学与康复杂志，2007；29（5）：309
[2]郑爱华，黄义平，张振华，等.超早期综合康复治疗中枢性协调障碍患儿的疗效分析[J].实用医技杂志，2008，15（8）：1070-1071.
[3]李树春，李晓捷.儿童康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2006：183.
论文作者:吴正辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：患儿论文; 家庭论文; 家长论文; 有效值论文; 评分论文; 疗效论文; 医院论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;