云南省临沧市人民医院 云南 临沧 677000
［摘要］目的：探讨胸腹联合伤手术体位摆放。方法：通过对1例炮弹炸伤致胸腹联合伤患者急救配合过程的回顾性分析,总结临床工作经验。结果我们通过与麻醉师及手术医生在术前、术中和术后的抢救过程中,密切配合、共同协作,成功的挽救了患者的生命。结论：在手术抢救配合过程中,始终要保持严肃的科学性、高度的责任心、规范的操作技术及良好的团结协作性,同时正确手术体位安置，提高危重患者手术抢救成功率具有十分重要的意义。
［关键词]： 炮弹炸伤 手术抢救 体位摆放
1.病例资料
患者 男性24岁，炮弹炸伤左侧胸腹部，出现胸痛、胸闷、呼吸困难、伴有上腹部疼痛，有食物残渣从左侧胸腔流出，即送当地医院行清创缝合、气管切开、左侧胸腔闭式引流后转到我院，入院查体T 36.30C P164次/分 R32次/分BP128/68mmhg，左侧胸壁塌陷，胸部触及皮下气肿，呼吸动度及语颤减弱，胸廓挤压征阳性，左侧肺呼吸音消失。于2015年3月14日05:00拟行急诊剖胸探查术、患者入手术室后，移至手术床，平卧位下，心率0次/分、血压测不到，颈动脉波动消失，立即行心、肺、脑复苏，复苏成功后生命体征不平稳，转ICU生命支持治疗。经过多学科会诊后，诊断胸部火器伤：1.左侧开放性血气胸；2.左侧肋骨骨折；3.胃、食管损伤？4.肝、脾脏破裂？于2015年3月14日14:30行剖腹探查术，探查时腹腔有积血、血块及食物残渣，左侧膈肌破裂大小约15x20cm ,胃、大网膜、横结肠及部分脾脏疝入左侧胸腔，还纳胃、大网膜、横结肠及部分脾脏回腹腔解剖位置，探查胸腔未见异常，缝合膈肌。探查腹腔见胃低、胃小弯、肝脏、脾脏破裂，修补胃低、胃小弯、肝脏，肝脏异物取出，切除脾脏，探查腹腔未见异常，分别在脾窝、温氏孔放置橡胶引流管，清点器械、纱布，关闭腹腔，逐层间断缝合。术中诊断：1.左侧开放性气胸：2.左侧膈肌破裂、膈疝形成;3.左侧肋骨骨折；4.胃破裂；5.脾脏破裂；6.肝脏破裂、并异物存留。
2.手术配合
2.1术前准备
2.1.1用物准备. 接到手术通知单后，对患者进行访视正确评估患者病情，制定手术护理措施；根据手术需要，迅速做好手术前各项准备工作，除配齐术中使用设备、器械外，还要准备安置体位所需用物。（1）手术间选择；胸腹联合伤患者病情危重，抢救手术参加人员较多，设备仪器、用物多，因此应选择宽大的手术间，面积在40-50m2，参加抢救人员有足够的抢救活动场地，调节好合适温度和湿度，温度保持在22～26℃，便于抢救和操作。（2）常规用物准备：剖腹包、剖腹器械、剖胸器械、血管吻合器械、超声刀、血管闭合系统、高频电刀等，并检查设备仪器，中心供氧、中心负压吸引、电源等性能是否完好，发现问题及时处理，保证手术中正常。（3）特殊用物准备.除颤器、自体血回收仪、抢救药品等，保证能及时取用，对术中可能出现异常情况及所需用物做到心中有数。
2.1.2麻醉配合. 胸腹联合伤患者由于膈肌破裂、肺挫伤、血气胸存在，以及重力作用腹腔内容物进入胸腔，胸腔容积缩小，导致循环及呼吸功能障碍，麻醉前调节手术床面头高足底位约30°，同时协助麻醉师迅速气管插管，在麻醉操作时，护士要认真观察患者生命体征，做好心、肺、脑复苏用物准备[1]。
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2.2术中配合
2.2.1体位摆放. 摆放好手术所需体位，要使患者舒适，又不影响患者呼吸循环和身体其它部位的功能，尽量暴露最佳手术视野[2]，根据病人的病情，安置仰卧头高脚低位，患者平卧，身体受压部位头部、肩胛部、臀部、双腿部垫硅胶减压保护垫[3]，安放脚挡，调节手术床面头高足底位约30°，双手放于身体两侧，用中单固定，腿部用硅胶材质约束带固定，分别固定于大腿中1/3处及小腿中部，使腿部更稳定，避免坠床，另一方面可使身体受力分散，减少局部压力及摩擦力，避免患者肢体缺血、关节受压、皮肤和神经损伤[4]；调节手术床面时避免角度过小，更多脏器压迫膈肌，使胸腔体积缩小，影响呼吸循环；同时避免角度过大，影响手术视野及手术医生操作。
2.2.2术中护理
手术一开始巡回护士就要调节好无影灯，连接好电刀、吸引器，并及时准确供给手术中所需物品。密切观察手术进程，如手术探到血管破裂要动作迅速及时提供血管夹、血管缝线，如果是肝脏破裂，要供给肝针，发现胃肠损伤，及时提供胃肠特殊器械。该手术创伤大，巡回护士密切观察出血量和尿量，及时调整输液，对纠正休克非常重要。关闭创口前，要彻底清点台下纱布数，与台上护士核对清楚。器械护士要提前洗手上台，整理器械等无菌物品，手术台注意力高度集中，密切观察手术进程，做到准确、快速传递器械，认真、主动配合手术，为保证抢救手术顺利完成赢得时间。此类患者常伴有多脏器损伤，需要器械用物较多 巡回护士、器械护士要灵活掌握，及时提供 随时保持手术医生使用，沉着有序的配合医生。
3.结果
患者经过左侧胸腔闭式引流、隔肌修补；剖腹探查—胃修补、肝脏破裂修补、肝脏异物取出，脾脏切除，腹腔放置橡胶引流管；术后进行呼吸机辅助治疗，补充血容量、维持血液循环，支持生命体征治疗；进行抗感染、抗炎，补充白蛋白、补充电解质维持酸碱平衡等治疗，于2015年4月13日康复出院。
4.术抢救体位摆放体会
4.1胸腹联合伤是一个复杂抢救过程，作为手术室护士应具备良好的心理素质和高度急救意识，熟练的技术操作，对病情及时正确评估，做好抢救准备。严格遵守无菌操作和查对清点制度，保证手术顺利进行赢得时间[5]。
4.2手术室护士要有团队意识和协作精神；有文化涵养和知识技能；工作有耐心、细心、业务技术熟练、身体素质良好、应变能力强、思维敏捷，才能提高手术配合质量及抢救成功率。
4.3胸腹联合伤正确的手术体位对改善患者循环、呼吸系统影响有着重要作用；体位改变，由于重力作用引起组织器官移位和体液再分布，引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布改变，导致胸腔及肺容量的变化，因此、依据患者病情摆放不同的手术体位，既要达到手术野暴露便于手术操作，提高手术成功率，又要全面考虑患者的生理代偿功能，提高体位改变对生理功能的代偿能力，以最大限度保证患者安全，降低因体位摆放不当带来的风险；同时摆放手术体位时，动作要轻、稳、快，术前对患者病情评估十分重要，根据病情准备摆放体位用物，患者移至手术床后摆放手术体位要快速，以免体位改变对循环、呼吸系统影响，导致呼吸心跳骤停，降低抢救成功率。
[参考文献]
[1]刘枚.洁净手术部专科护理管理创新与手术护理风险防范处理.北京：人民卫生出版社，2013：263-268.
[2].周力，吴欣娟 .安全手术体位图谱.北京：人民卫生出版社，2011：第一版1-11.
[3].周力，吴欣娟 .安全手术体位图谱.北京：人民卫生出版社，2011：第一版22-23
[4].周力，吴欣娟 .安全手术体位图谱.北京：人民卫生出版社，2011：第一版26-27
[5].刘均娥.急诊护理学.北京：北京大学医学出版社，2008：330-335.
论文作者:冯之良, 者晓玲,禹腾波,施荟群,王金玲
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第8期
论文发表时间:2018/1/16
标签：手术论文; 体位论文; 患者论文; 胸腹论文; 胸腔论文; 脾脏论文; 器械论文; 《世界复合医学》2017年第8期论文;