万载县人民医院 336100
摘要：目的 探讨应用不同的颅骨修补材料进行颅骨修补手术的效果。方法：总结近十年来笔者所在科室所施行的72例颅骨缺损修补手术，分析不同修补材料的特点及手术后的效果。结果：硅橡胶组、三维钛网组和数字化三维成型钛网组的平均手术时间分别为：136min、128 min、90min；外观满意度分别为：4例（33%）、15例（48%）、25例（100%）；术后并发症分别为5例（42%）、9例（26%）、1例（4%）；同时颅骨修补材料固定后使用可吸收缝线缝合帽状腱膜，其切口线节反应及感染率为0。结论：应用数字化成型三维钛网及使用可吸收缝线缝合帽状腱膜行颅骨修补具有手术时间短、固定牢固、外观满意度高、术后并发症少等优点，是目前临床颅骨修补手术的首选方法。
关键词：颅骨修补；修补材料；综合疗效
颅骨缺损常见于重型颅脑损伤，脑出血或大面积脑梗塞，颅脑肿瘤或颅骨病变等手术后，因病情需要而去除部分颅骨。颅骨缺损直径大于3cm时，常出现头痛、头晕、怕震动、记忆力下降、抑郁等主观症状；影响局部血液循环；无保护易受伤、合并癫痫者危险性更大；同时影响外观等。因此进行适时有效的颅骨修补极为重要，手术是当前颅骨修补的重要方法，手术操作难度不大，但如处理不当可产生严重的术后并发症。总结我科颅骨修补72例，分析不同材料和方法的优劣性。
1临床资料
1.1 一般资料 本组72例中，男性58例，女性14例；年龄17-74岁，平均年龄41.5岁。1.2 临床表现 颅骨缺损面积：3cm x 4cm至12cm x 15cm；颅骨缺损手术原因：重型颅脑损伤62例，高血压脑出血5例，颅内肿瘤2例，颅骨病变3例；颅骨缺损部位额部15例，额颞顶部30例，颞部8例，颞顶部16例，枕顶部3例；单发缺损63例，双侧缺损9例；颅骨修补距开颅时间为3月至3年。
1.3 修补材料准备 硅橡胶及三维钛网无需特殊准备。数字化成形三维钛网材料准备：术前用64排螺旋CT扫描，层距3mm，扫描范围超过骨窗范围上下至少10mm，将扫描数据刻录成光盘，由钛网制造商根据扫描数据进行三维重建，对三维钛网进行塑形，裁剪，打磨，同时还制作缺损骨窗石膏模型，并配备适量的4mm长自攻钛钉。修补材料准备完毕后高温，高压消毒后备用。
1.4 分组 随着科技的发展，修补材料不断更新和研发，本组72例随时间和修补材料的不同而自然分成三组。硅橡胶组：2002-2006年，12例；三维钛网组：2006-2012年，35例；数字化成型三维钛网组：2010-2013年，25例。三组患者年龄、性别及疾病种类具有可比性。
1.5 手术方法 采用气管插管全身麻醉，沿原手术瘢痕切口切开头皮，部分原切口愈合欠佳或缺损比原切口范围更大时可扩大切口。在帽状腱膜和硬脑膜之间锐性分离皮瓣，如损坏硬脑膜必须严密修补，避免发生脑脊液漏，皮瓣分离完毕后将皮瓣内侧面及硬脑膜表面彻底止血，游离颞肌，暴露骨窗边缘1-1.5cm，将塑形好的修补材料扣压在骨窗上并固定，硬脑膜上预备悬吊线2-3针打结，皮瓣下放置引流，间断缝合帽状腱膜及头皮，切口敷料覆盖并加压包扎。术后24-48h拔除引流管，7-10d拆线。
1.6 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
硅橡胶组、三维钛网组和数字化三维成型钛网组的平均手术时间分别为：136min、128 min、90min；外观满意度分别为：4例（33%）、15例（48%）、25例（100%）；术后并发症分别为5例（42%）、9例（26%）、1例（4%）；同时颅骨修补材料固定后使用可吸收缝线缝合帽状腱膜，其切口线节反应及感染率为0。硅橡胶组、三维钛网组平均手术时间、外观满意度和术后并发症的差异无显著性意义；数字化三维成型钛网组的平均手术时间、外观满意度和术后并发症都明显优于硅橡胶组和三维钛网组，比较具有统计学意义（P<0.05）。颅骨修补材料固定后使用可吸收缝线缝合帽状腱膜，其切口线节反应及感染率为0，而对照组线节排斥反应有8例，其中有1例颅骨修补术后的患者因线节排斥反应并出现了伤口炎症使钛板外露，比较具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留颅骨缺损[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅骨缺损患者由于缺少颅骨的骨性支撑大气压直接压迫头皮与脑组织，导致局部血流动力学及脑脊液循环的改变，骨窗下脑组织灌注压下降，软化灶近一步加大，会引起头痛、头晕、癫痫等症状[2；缺损区无颅骨保护给患者不安全感；大片颅骨缺损造成病人头颅严重畸形，给患者带来严重的心理障碍，同时直接影响颅内压生理性平衡等，所以颅骨缺损面积较大患者均需修补。临床研究表明：颅骨修补后可增加局部脑组织15-30%的血流量，脑脊液循环速度提高1倍，恢复了颅腔的正常容积，减轻减压后对脑组织的牵拉，有利于神经功能恢复；同时可以起到外形重现，保护脑组织不受外力损伤，消除患者的心理阴影[3]。
3.1 手术指征及时机：手术指征为：①颅骨缺损大于直径3cm者，②缺损部位有碍外观，③引起长期头晕、头痛等症状难以缓解者，④脑膜-脑瘢痕形成伴有癫痫者（需同时行病灶切除术），⑤严重精神负担影响工作与生活者。颅骨修补时间视缺损原因及伤口愈合情况而定。一般情况下闭合性损伤或一类伤口愈合后3-6个月，开放性6-8个月，感染伤口应该伤口痊愈1年以上行颅骨修补[4]。
3.2平均手术时间和外观满意度：手术时间越短术野暴露时间就越短，也就降低了发生皮下积液、感染和其他并发症的风险。硅橡胶组、三维钛网组平均手术时间差异无显著性意义，但数字化三维成型钛网组的平均手术时间90min都明显优于硅橡胶组136min和三维钛网组128min，比较具有统计学意义（P<0.05）。颅骨修补外观满意度包括双侧外观是否对称，局部有无翘起、凹陷等情况，硅橡胶组因材料较厚，韧度低，塑性困难，边缘易翘起外露，故其外观满意只有4例、满意度为33%；三维钛网组因钛网强度较强、塑形固定困难，且边缘锐利易割伤皮肤，其外观满意只有15例、满意度为48%；而数字化三维成型钛网组是通过CT扫描及软件处理对缺损颅骨进行三维图像重建，还原缺损颅骨三维图像，建立三维成形钛网信息，建立冲压模型对钛网进行加压成形，术中不须剪裁，符合原生理解剖形态，故其25例外观全部满意、满意度为100%，比较具有统计学意义（P<0.05）。
3.3颅骨修补术的并发症有：皮下积液；头皮感染；术后脑脊液漏；修补材料内陷、松动、外露；术区出血；慢性切割性头皮溃疡；癫痫等[5]。其中皮下积液，头皮感染，修补材料内陷、松动、外露和术区出血较常发生。硅橡胶组：皮下积液3例，头皮感染并修补材料松动2例、其中修补材料取出1例。三维钛网组：皮下积液5例，头皮感染并修补材料外露3例、其中修补材料取出1例，修补侧硬膜外血肿并癫痫1例。而数字化三维成型钛网组仅皮下积液1例，无其它并发症，比较具有统计学意义（P<0.05）。减少手术并发症的发生是颅骨修补成功的关键。所有皮下积液和炎症的发生不仅与材料有关，也与手术操作有关，缩短手术时间，减少手术区及修补材料外露，术后加压包扎，保持术后引流通畅，出现皮下积液时及时抽吸，术中彻底止血，钛网中心悬吊硬脑膜，手术切口避开原来手术愈合差的部位，尽量清除未溶解的线头，都可减少皮下积液和炎症等的发生。数字化三维成形钛网是具有良好的生物相容性，理化性能优良，力学强度高，术中不须剪裁，且与骨窗缘覆盖时吻合得非常好，只需要少量钛钉即可固定钛网，不会起翘，术中操作便捷，显著缩短了手术时间，减低了发生皮下积液、感染和其他并发症的风险；硅橡胶材质不够稳定易引起皮下积液和感染；三维钛网强度较强，传统手工塑形费时费力，边缘锐利易割伤皮肤，且要反复塑形，因手术时间较长易引起组织损伤而致皮下积液或者感染等并发症。术区出血、术后癫痫、钛网松动等常发生在术中对颞肌处理不当，笔者认为皮瓣和颞肌应分别游离，皮瓣分离后，先暴露颞肌前缘骨窗边缘及下缘，然后再将后侧颞肌完全切开，直至完全暴露骨窗后缘及其下缘，在前、后及两侧下缘都暴露好的前提下分离颞肌，这样可达到完整分离，同时可减少出血和硬膜损伤破裂可能；钛网置于颞肌下，颞肌前后缘严密缝合，将颞肌扇形铺于钛网上，并将其上缘固定于钛网上，达到解剖复位，这样术后可使颞肌咬合力恢复，颞肌运动时不压迫脑组织诱发癫痫，同时也不会使钛网松动。
3.4可吸收缝线在颅骨修补术中的运用：线节排斥反应是神经外科术后病人的常见问题，严重者可出现伤口炎症。由于头皮结构的特殊性，常常是拆线后的一段时间出现皮下缝合帽状腱膜的丝线线节因排斥反应、炎症反应等排出体外。本组72例颅骨修补患者出现线结排斥反应有8例，其中有1例颅骨修补术后的患者因线节排斥反应并出现了伤口炎症使钛板外露，最后通过皮瓣转移治愈钛板外露。为解决这一问题，近两年我科20例颅骨修补全部用2-0可吸收缝线连续缝合帽状腱膜层，术后切口均愈合良好，无线节排斥反应。可吸收缝线60-90%可降解吸收，该线水解后的无毒物质可被人体吸收和代谢，异物反应较轻，无线节排斥反应[6]。
总之，应用数字化成型三维钛网行颅骨修补具有手术时间短、固定牢固、外观满意度高、术后并发症少等优点，术中应用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜层，可减少线节排斥反应并出现了伤口炎症使钛板外露等情况，是目前临床颅骨修补手术的首选材料和方法，具有很好的临床应用价值。
参考文献：
【1】王忠诚，主编。神经外科学【M】。武汉：湖北科学技术出版社，2012：488-489.
【2】钱忠心，孙伟，刘卫东，等。颅骨修补前后脑血流变化的CT灌注评价【J】。临床神经外科学杂志，2012，9（2）：107-109。
【3】肖阳，董波。数字化成形三维钛网在颅骨缺损修补手术中的应用【J】。中华神经外科疾病研究杂志，2014，3（3）：212-215。
【4】冯华，朱刚，林江凯，主编。颅脑创伤基础与临床【M】。北京：人民军医出版社，2011：368-369.
【5】只达石，刘睽主编。颅脑创伤外科学【M】。北京：人民卫生出版社，2009：236-245。
【6】梁诚，朱宗锦，刘保华，等。可吸收缝线在帽状腱膜缝合中的运用【J】。中国临床神经外科杂志，2009，14（10）：623-624.。
论文作者:袁红新,许文婷,宋振海,高峰
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：颅骨论文; 手术论文; 术后论文; 材料论文; 皮下论文; 并发症论文; 缝线论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;