胡莹先 叶芳 （四川攀枝花十九冶医院肾内科血透室 617023）
【摘要】目的 探讨糖尿病肾病血液透析患者的护理措施，以减少并发症的发生。方法 针对糖尿病肾病血液透析的特点给予心理护理、血管通路护理、控制血糖、饮食指导和并发症护理等，实施针对性的个体化的护理措施。结果 减少了糖尿病肾病血液透析患者并发症发生，提高了透析质量。结论 针对糖尿病肾病患者的具体情况提供个体化的护理措施，减少了并发症的发生，提高了患者的生存率和生活质量，密切了护患关系。
【关键词】 糖尿病肾病 血液透析 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0057-02
随着人口老龄化和生活水平的不断提高，糖尿病的发病率不断上升，糖尿病肾病患者也逐年增多，糖尿病肾病是造成终末期肾功能衰竭的常见原因，其死亡率明显高于其他肾病所致的尿毒症[1]。血液透析是维持患者生命的一种安全、可靠的肾脏替代疗法之一，但接受血液透析的糖尿病肾病患者与非糖尿病肾病患者相比，并发症多、存活率低风险大，具有一定的特殊性。因此，正确的护理措施对提高糖尿病肾病患者的生活质量和和长期生存率有重要意义。现将 近年我科收治的糖尿病肾病进行血液透析的患者的护理总情况总结如下：
1. 临床资料
1.1一般资料：选择2011年1月—2013年7月我院共收治糖尿病肾病患者36例，其中男20例，女16例，年龄40-83岁，平均年龄57岁，均为II型糖尿病，糖尿病史8-26年合并视网膜病变9例，伴发高血压18例，神经病变5例；均采用碳酸氢盐透析，每周2-3次，每次3-4h，血流量180-240ml，均皮下注射重组人类重组红细胞生成素6000-12000U／周。
2. 护理
2.1心理护理 糖尿病患者因病程长，治疗效果差，经济负担重，心理压力大,易产生焦虑、抑郁、悲观无助甚至绝望心理，医护人员要主动和患者沟通，关心体贴患者，建立良好的护患关系，帮助患者解决生活、治疗、及护理中遇到的实际问题与困难，最大限度取患者的信任；向患者及家属介绍血液透析的方法、原理、治疗效果、注意事项及饮食保健等方法，帮助患者了解血液透析的重要性、预后及可能发生的反应，针对性的实施心理疏导，使其正确认识疾病，鼓励患者以积极、乐观的态度，主动配合治疗和护理。为患者创造良好的血液透析环境和轻松的治疗氛围，使其增强战胜疾病的信心。
2.2血管通路护理 建立合适的血管通路是血液透析得以进行的前提,也是保证血液透析顺利进行的必要条件；糖尿病患者血管呈粥样硬化、弹性差、壁厚且不平直，动静脉内瘘血管滑脆易栓塞，因此要加强护理：（1）动-静脉内瘘术后检查血管是否通畅，静脉侧能触动震颤、听到杂音，表示血管通畅；术后末梢侧常有轻度水肿抬高术侧肢体可减轻水肿。避免在内瘘管处测血压、输液、抽血，以免损伤血管壁。教会患者判断内瘘是否通畅的方法，自我检查内瘘血管，经常触摸术侧静脉血管有无血管震颤，若震颤消失立即就医。术后1周在伤口无渗血愈合好的情况下指导患者进行促进瘘的成熟功能锻炼，平时多做些握拳、曲腕、握球运动，促进血液循环，使血管扩张；热敷每日2—3次，每次15-20min，有助于内瘘成熟，避免过早使用瘘管，内瘘启用时间一般术后4-8周,内瘘成熟差的患者可适当延长到8-12周。首次使用内瘘，最好由有经验的护理人员操作，严格按照操作规程，选择正确的穿刺点，熟练操作，掌握穿刺技巧，提高穿刺技术，争取一次成功，以免形成血肿，穿刺时应采正确的穿刺方法，切忌定点穿刺，采用绳梯法或钮扣法，穿刺部位轮流更换，交替进行，避免形成动脉瘤和血管狭窄，注意严格无菌操作，防止感染。透析结束采用正确的压迫止血方法，用创可贴外敷针眼，用无菌纱布卷置穿刺点上拔出针头后按压局部并用弹力绷带环压迫止血，压迫的力度以不出血而能感到搏动或震颤为原则；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌创可贴覆盖4h以上以防感染；穿刺部位有硬节，王爱娣[2]认为每日可用喜辽妥涂擦按摩，每日2次，每次15min，效果较好。（2）静脉置管护理：保持局部清洁干燥，固定牢固，睡眠时避免挤压，健侧或平卧位，以防止双腔管脱落、移位；操作时动作轻柔，防止牵拉、折叠、扭曲导管；使用时严格无菌操作，常规消毒动静脉接头,抽出导管内的肝素和部分残余血液，注入首剂抗凝剂，接透析管进行常规透析，透析结束后用无菌生理盐水10—20ml分别以正压方法快速注入动静脉端，冲净导管内血液防止纤维蛋白沉积及血液粘在管壁上形成血栓，根据动静脉导管所标记的管腔容量分别注入纯肝素封管，凝血功能差的患者以肝素50mg加生理盐水2买了封管，并以无菌肝素帽封口，无菌纱布包好固定，防止导管内凝血或因导管夹松开引起出血等并发症的发生；若患者使用长期留置导管，每2周使用尿激酶10万单位封管减少血栓形成。定期监测出凝血时间、大便潜血，观察全身皮肤、粘膜有无出血，防止出血。
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2.3饮食护理
老年糖尿病患者，因需要控制饮食，多数有消瘦及营养不良的表现，需加强营养支持，以保证足够热量。饮食应以优质蛋白、低脂、低磷饮食，鼓励患者进食鸡蛋、牛奶、瘦肉，限制人体利用率低的低生物价蛋白质如豆类、豆制品及坚果类的摄入以减轻肾脏负担，水肿严重、心力衰竭患者严格控制进水量，指导患者根据尿量计算每日食量和进水量，每周透析3次者每天进水量是尿量加500ml，每周透析2次者每天可进水量是尿量加300ml[3]；合理分配每天的进食量和热量，达到空腹血透＜7.8mmol／L，餐后＜11mmol／L，蛋白质的摄入量一般为1.3-1.5g／(kg.d)热量25-30kcal(kg.d)；严格控制含钾丰富的食物、蔬菜、水果，如橘子、苹果、榨菜、香菇、海藻类。患者由于甲状旁腺功能亢进及磷排泄降低等原因导致血磷异常升高，指导患者避免食用含磷高的食物如坚果类、韭菜、花生、海鲜、动物内脏等，补充维生素B、维生素C、维生素D等；使透析期间体重增长不超过患者自身体重的3-5% [4]。
2.4预防感染 糖尿病尿毒症患者免疫功能低下，机体抵抗力低，易并发各系统感染，尤其皮肤感染多见。因此，严格无菌操作和做好皮肤及留置导管护理是预防感染的关键；嘱患者穿刺部位避免沾湿；注意讲究卫生，勤剪指甲、勤洗澡、勤换内衣，不用力抓挠皮肤，以免皮肤破损增加感染机会。 注意保暖，避免感冒，防止骨折及碰伤、跌伤，室内定期消毒、通风，在流行病易发季节应避免去公共场合。
2.5并发症的护理
2.5.1低血压 在各种并发症中低血压是最常见的并发症，多发生在透析后1-2h及透析结束前，表现为面色苍白、表情淡漠、出冷汗、打哈欠、出冷汗、发出鼾声、一过性意识丧失，甚至昏迷等低血压症状，血液透析时加强巡视，定时监测生命体征，一旦发生低血压，应立即减慢血流量、关闭超滤，迅速泵前输入生理盐水100--200ml，吸氧，给予患者高渗钠，必要时给予升压药物或结束透析。对经常发生低血压的患者采用序贯透析、高钠透析、血液透析滤过,必要时使用低温透析；严格控制水、钠摄入，防止透析期间体重增加过多，使透析期间体重增长不超过患者自身体重的3-5% [4]。及时调整干体重，防止超滤过多过快，引起血压下降。
2.5.2低血糖 患者在透析后期易出现低血糖, 多数患者表现为心悸、眩晕、视力模糊、乏力、恶心、呕吐、烦躁或突然意识丧失等典型表现，在透析过程中加强巡视并询问患者有无不适，一旦出现上述情况，立即用快速血糖仪监测血糖，明确诊断及时处理，一旦发生低血糖症状，立即静脉推注高渗糖40-60ml,可缓解低血糖症状。对经常发生低血糖患者 ，透析当日治疗前减少胰岛素用量或停用胰岛素一次，透析结束后胰岛素按原剂量不变。糖尿病肾病患者进入透析治疗后,空腹血糖控制在8.25-11.1mmol／L，餐后2h血糖控制在11.1-16.5mmol／L较为安全[5]。透析过程中指导患者定时、定量进餐，并准备适量糖果、点心，以备急用，透析1h后鼓励患者少许进餐或进食少量糖果，以补充透析中葡萄糖的消耗，防止低血糖发生。
2.5.3高血压 严格限制水、钠的摄入，充分透析，及时调整干体重；应用促红细胞生成素的患者定期检测血色素水平，防止血色素增长过快、过高；透析过程中及时监测血压，透析中出现的高血压予以低钠透析和含服降压药；调整透析模式，使用血液滤过模式。指导患者定时、准确按医嘱服用降压药。
2.5.4 心脑血管并发症 糖尿病肾病会造成机体多种靶器官损失，要控制好血糖、血压，超滤适度，以免血液浓缩引起心、脑梗死。
3. 小结
糖尿病肾病患者多为中老年患者，并发症较多，护理难度较大，其合并的小血管病变、脂质代谢紊乱等都对血液透析效果产生影响，血液透析过程中低血糖、高血压、低血压发生率较高，有时瞬间发生，护士应提高认识，重视透析过程中的观察与护理，及时发现不良症状和体征，分析原因采取相应的治疗护理措施[6]。加强血液透析期间的管理，反复强调在透析期间严格控制饮食和液体摄入的重要性，控制钠、钾的摄入，按时监测血糖根据血糖情况调整胰岛素用量。除了针对患者做好心理护理、饮食指导、血管通路护理及健康宣教，指导患者逐步掌握血液透析的相关知识，提高患者自我管理能力外，也应做好家属的思想工作，争取社会、家庭的理解、支持，为患者创造良好的血液透析环境和轻松的治疗氛围，使其增强战胜疾病的信心，才能提高患者生活质量，延长生命。
参考文献
[1] 宫学华，张俊英，宋爱清等.6糖尿病肾病的护理[J].武警医学院学报.2009,18（9）:22
[2] 王爱娣.糖尿病肾病血液透析的护理体会[J].基层医学论坛.2009.13（8）：757-758.
[3] 马宇茗，马志芳，向晶等.糖尿病肾病患者血液透析过程中血压变化特点及护理对策[J].现代护理.2008.14(3):15.
[4] 徐秀萍，郝秋华，雷艳春.糖尿病终末期血液透析患者39例护理分析.中国误诊学杂志,2009.9(32):8018-8019.
[5] 徐兆萍，王柠，李海霞.血液透析中并发低血糖9例分析[J].中国误诊学杂志，2008,8(4):969
[6]姚峦娣.2型糖尿病肾病住院患者心血管疾病的发生情况[J].中国血液净化，2010,9（8）：4.
论文作者:胡莹先,叶芳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
标签：患者论文; 血液论文; 糖尿病肾病论文; 并发症论文; 血管论文; 低血糖论文; 导管论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;