成都市体育学院附属体育医院 四川成都 610041
患者武兴翠，女，26岁10月，因"劳力性心悸、气促5+月，加重1月"入院。患者入院前5+月，患者在较重体力活动时出现心悸、气促，无胸痛、胸闷，无黑矇、晕厥，无双下肢水肿，无咳嗽，休息后症状好转。此后症状反复，均在较重体力活动或快步行走时发病，无胸痛、胸闷，无多食善饥、多汗，无多饮、多尿，无黑便，未予以重视。入院前1月，患者活动耐力有所下降，在上述症状基础上出现双下肢水肿，无间歇性跛行，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、胸闷，无黑矇、晕厥，在当地医院就诊，未治疗。随即到成都心血管医院就治，行心脏彩超提示"左房增大，余房室内径均正常，EF 45%，室间隔中上部呈团块样明显增厚，与左室后壁比值大于1.5：1，呈非对称性"，诊断为"肥厚型梗阻性心肌病"，妇产科彩超（凉山自治州第一人民医院，2016.4.11）：5+月单胎，母体脾脏稍大。予以"氢氯噻嗪 25mg qd，螺内酯"等治疗，为进一步治疗遂来我院就治，门诊以"肥厚型梗阻性心肌病；妊娠"收入我科。患病以来患者精神稍差，食欲差，睡眠一般，小便偏少，大便正常，体重减轻约4kg。
既往经量一般，无痛经现象，经期规则。妊娠4次，顺产2胎，流产1胎，末次月经2015-11-02。无药物及食物过敏史，既往史无特殊。
入院查体：T：38℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：98/64mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉怒张。心界向左扩大，心律齐，二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，较局限，向颈部传导。胸廓未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，可扪及胎儿，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢明显凹陷性水肿。
入院辅助检查：ECG：窦性心律，电轴不偏，顺钟转位，Ⅰ、Ⅱ、V3-V6导联ST改变。心脏彩超：（IVS 25mm，LVPW 11-14mm，EF 71 %）考虑肥厚型梗阻性心肌病合并心内膜感染，血常规示：红细胞计数 2.51 10^12/L，血红蛋白 74 g/L，血沉 39.0 mm/h。查血培养三次，血培养示：血液链球菌。尿微量蛋白 94.4000 mg/L，尿转铁蛋白 20.8000 mg/L，尿α1微球蛋白 44.5000 mg/L。肾病指数：266.2 mg/g。C-反应蛋白 107.00 mg/L。生化常规示：门冬氨酸氨基转移酶 99 IU/L，丙氨酸氨基转移酶 64 IU/L，总蛋白 60.5 g/L，白蛋白 29.0 g/L，甘油三酯 3.24 mmol/L，高密度脂蛋白 0.77 mmol/L，心肌酶谱：肌钙蛋白-T 23.6 ng/L。血凝：INR 1.03，D-二聚体 1.41 mg/l。妇科彩超示：双肾积水，宫内查见活胎。与患者及家属沟通后，患者及其家属表示了解病情危重，不要胎儿，故完善胸片：双肺纹理增多。心影增大。胸部CT双肺间质性改变，间质水肿？心脏增大，心包少量积液。
入院诊断：1、肥厚型梗阻性心肌病 心脏增大 窦性心律 心功能Ⅱ级；2、感染性心内膜炎；3、妊娠；4、中度贫血；5、低蛋白血症；6、高脂血症
入院后治疗：积极螺内酯20mg qd、呋塞米20mg iv qd~q12h利尿减轻水肿及心脏负荷，美托洛尔缓释片47.5mg qd改善心脏功能，同时请感染科会诊后给予哌拉西林舒巴坦继续抗感染治疗，但患者随着妊娠周期的增加其心累、气紧症状逐渐加重，自觉呼吸困难越发明显，且双下肢逐渐出现散在红点，与家属商量目前患者情况，患者及家属要求终止妊娠，故请产科会诊评估病情，并在产科进行全科病案讨论，意见如下：目前患者病情危重，若需引产，引产风险大，目前家属强烈要求引产，则至少需要反复查血培养结果阴性后再择期引产。故目前继续予以利尿、改善心功能治疗缓解患者症状，并前先后多次查血培养，建议患者院外继续抗感染治疗等待培养结果避免发生院感，复查尿钠素 3494 pg/ml，肝肾功、血脂：白蛋白 29.0 g/L甘油三酯 3.24 mmol/L 余指标未见明显异常，复查心脏彩超：（IVS 21mm，LVPW 12mm，EF 69 %）左房增大；左室壁非对称性肥厚，左室流出道梗阻；左室流出道、二尖瓣上及主动脉瓣左冠瓣上异常回声（赘生物？）；二尖瓣穿孔伴反流（重度）--考虑肥厚性梗阻型心肌病合并感染性心内膜炎，请结合临床。出院时患者心累、气紧症状有一定缓解，双下肢水肿有一定减轻，出院时患者精神状态稍差，进食较入院时有所增加，自觉心累、气紧仍较明显，查体：P：102次/分，R：20次/分，BP：108/58mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉怒张。心界向左侧扩大，心律齐，二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，较局限，向颈部传导，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，可扪及胎儿，双下肢中度水肿，双下肢可见散在红点。出院后追踪两次血培养结果均提示：血培养阴性。电话告知患者家属，出院半月后患者到华西附二院行引产手术。术后电话随访，患者心累、气紧较引产前减轻，双下肢水肿有所消退，目前于心脏外科门诊随诊，拟行外科手术治疗。
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讨论
1、妊娠合并感染性心内膜炎的诊断
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由病原微生物经血性途径引起的心内膜、新瓣膜、邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。赘生物主要有血小板和纤维素的团块组成，内含大量微生物和少量炎症细胞。受累部位以心脏瓣膜最常见，亦可在间隔缺损部位、腱索、心壁内膜。妊娠合并感染性心内膜炎及肥厚型梗阻性心肌病的终止妊娠的最佳时机。妊娠合并IE的发病率约为0.006%【1】伴心脏瓣膜病或者先天性心脏病的孕妇中，发病率为0.5%【2】。患病孕妇及胎儿病死率均较高，分别为33%及29%。最常见的并发症为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞【3】。妊娠合并IE的诊断标准和肺妊娠人群相同。常见的临床症状有：（1）发热：一般为驰张性低热，多伴寒战、食欲减退和销售等，头痛、背痛和肌肉关节痛常见；（2）心脏杂音：多为新出现的反流性心脏杂音；（3）皮肤及其附属器官的五大表现：皮肤瘀点、Osler结节、Janeway斑、Roth斑、指和趾甲下线状出血；（4）不明原因的血栓；（5）不明原因的脓毒症（特别是可导致IE的病原体）；（6）贫血：为轻、中度，感染抑制骨髓所致。实验室及其他检查：（1）血培养：是诊断IE的重要方法，也是药敏的基础血样本应在抗生素治疗前在严格无菌下采集，每次采集量约10~20ml，间隔1小时以上多次采血；（2）超声心动图：经胸超声心动图及经食管超声心动图对IE诊断的敏感性分别为40%~63%和90%~100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜周瘘；（3）尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿；（4）血液：亚急性者正常色素型正常血细胞行贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高。
2、妊娠合并 IE 的治疗
2.1 抗生素的应用IE
治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染的基本要求是：①应用杀菌剂；②联合应用 2种具有协同作用的抗菌药物；③大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度；④静脉给药；⑤长疗程，一般为 4 ～ 6周或更长。妊娠合并 IE 的治疗原则与非妊娠患者相同，但须考虑抗生素对胎儿的影响，除基于病原学检查的病原学药敏结果选择抗生素外，还须考虑药物对胎儿的毒性。但由于本例患者要求终止妊娠，可不考虑药物对胎儿的毒性。
2.2手术
妊娠合并IE 在药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠 【4】。妊娠合并 IE 的手术指征包括：瓣膜功能不全和心力衰竭、进行性感染心内扩散（瓣周蜂窝组织炎、脓肿或假性动脉瘤、室间隔穿孔）、人工瓣膜心内膜炎、难治性微生物（如假单胞菌和真菌）、持续性菌血症、大的赘生物及栓塞【5】。因妊娠 10 周前是胚胎器官分化、形成的时期，而各种药物及不良刺激有可能影响胚胎发育，致畸或导致流产，故此阶段合并 IE 建议终止妊娠后积极治疗。随着新生儿科水平的提高，大于 28 周的新生儿存活率大大提高，因此晚期妊娠合并 IE 的患者如果能用药物维持其血流动学稳定，可先行剖宫产或阴道分娩，待患者恢复后再行心脏手术，但如药物治疗后血流动力学仍不稳定，应选择剖宫产同期全身肝素化体外循环心脏手术，但术中及术后有可能出现子宫创面渗血无法控制的情况，手术风险大。妊娠中期合并IE，有手术指征者，如无其它终止妊娠的因素，且患者及家属要求继续妊娠的，因妊娠期心脏手术后胎儿死亡率为 14% ～ 33% 应向患者及家属讲明情况后再行胎心监护下的心脏手术。若妊娠期出现严重心力衰竭，经内科各种治疗措施未能奏效，继续发展必将导致母、儿的死亡时，可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命【6】。因此，IE 早期诊断是治疗的关键，在出现严重心力衰竭之前确诊，可明显降低手术并发症和死亡率。
终止妊娠的时机：因为妊娠合并 IE是罕见病例，何时终止妊娠，目前尚无足够的经验教训，主要取决于孕妇瓣膜功能的严重程度、心功能、赘生物大小、孕周、合并症及胎儿宫内等综合因素。孕早期疾病急性期，若感染未能控制，随时有感染扩散导致菌血症、败血症、心功能恶化、心力衰竭、猝死、流产及太死宫内等，需要及时终止妊娠；若感染得到较好的控制，则可以继续妊娠，但需密切监测母胎的状况，若再次出现紧急情况需及时终止妊娠【7】。对于本例患者妊娠期间出现明显的心力衰竭症状，且其症状随着妊娠周期的增加逐渐加重，终止妊娠势在必行，而手术时机的选择尤为重要，由于患者血培养结果阳性，随意手术可能导致细菌血行播散，若待抗生素足疗程，可能导致孕妇心衰症状更严重，且增加引产手术风险，故经我科及妇产科讨论后选择折中的办法，即不待抗生素足疗程，而是带血培养多次送检均为阴性即可行手术治疗。术后追踪患者情况恢复较好，心衰症状减轻，且无明显发热等感染症状，目前积极完善术前检查，等待外科手术。
参考文献：
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论文作者:孙淋霞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第6期
论文发表时间:2018/8/3
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