（福建省立医院放射科 福州 350001）
摘要：目的 探讨旋转数字减影血管造影（DSA）和3D DSA三维重建技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值。方法 回顾性分析53例患者的103侧髂内动脉造影和三维重建资料，根据前列腺动脉（Prostatic artery，PA）的起源将PA分为五型：Ⅰ型：起源于髂内动脉前分支，与膀胱上动脉共干；Ⅱ型：起源于髂内动脉前分支，位于膀胱上动脉下并与其平行发出；Ⅲ型：起源于闭孔动脉；Ⅳ型：起源于阴部内动脉；Ⅴ型：其他起源。结果 103侧前列腺动脉纳入分析，最常见是Ⅰ型37例占35.92 %，Ⅳ型占27例占26.21 %，Ⅱ型占20例占19.42 %，Ⅲ型占13例占12.62 %，最少的是Ⅴ型6例占5.83 %。与邻近脏器动脉有吻合支者共有57支（55.3%，57/103）：与膀胱下动脉分支吻合8支，与阴部内动脉吻合25支，与直肠动脉吻合24支，与阴部内动脉、直肠动脉均有吻合6支，另在前列腺体内与对侧PA吻合63支。结论 旋转DSA技术和3D DSA三维重建技术对识别PA的起源及其与周围脏器动脉的吻合支有很重要的价值，为PA的精准栓塞提供了更多的影像学指导信息。
关键词：前列腺增生；栓塞；数字减影血管造影；三维重建成像技术
常规DSA检查技术仅依靠正侧位及多个斜位的造影结果来识别靶血管及其邻近动脉的吻合支，由于盆腔内动脉解剖结构复杂，且前列腺动脉（prostatic artery，PA）解剖的正常变异率较高，常规DSA造影检查技术对显示PA有一定的局限性，而旋转DSA技术和3D DSA三维重建技术[2]在血管成像的同时可获得多个角度观察血管、脏器图像，且能清晰的显示前列腺、直肠、膀胱等组织造影剂的灌注，为识别PA提供精准线索。本文旨在探讨使用旋转DSA技术和3D DSA三维重建技术在PAE术中识别PA的应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年12月至2017年12月接受PAE的53例前列腺增生患者的旋转DSA技术和3D DSA三维重建资料。纳入标准：临床确诊为中、重度前列腺增生，有外科或微创外科治疗的禁忌征，或患者不接受外科手术要求行PAE治疗。排除标准：严重髂动脉粥样硬化合并髂动脉瘤或髂内动脉闭塞，术中肢体不自主活动不能配合介入操作的患者，或因不自主活动导致图像质量差，不能评价。
53例患者年龄63至89岁，平均（78±9）岁，其中1例患者因患帕金森不配合而剔除，104支PA中，因1侧髂内动脉闭塞而剔除，最终103支PA的旋转DSA和3D DSA三维重建资料纳入分析。
1.2 设备与技术
使用西门子血管造影机（德国Siemens），盆腔采用8sDR旋转数据采集模式，3D DSA的图象后处理采用Syngo Workplace软件。术前膀胱内置入1根Foley导尿管，用造影剂、生理盐水按3：7混合注入球囊。以Seldinger技术常规穿刺右侧股动脉，使用5F肝动脉导管（日本Terumo）或Cobra导管（美国Cook）采用同侧37o斜位，头侧15o分别行左、右侧髂内动脉造影，对比剂流率4ml/s，总量12ml，注射压力300psi（1psi=6.895kPa），根据髂内动脉造影结果初步识别PA；在路标图引导下使用2.7F微型导管（美国Boston）超选择插入PA，使用正位PA造影，对比剂流率设定为0.5至1ml/s，总量3至4ml，注射压力300psi；盆腔采用8sDR旋转数据采集模式，对比剂流率设定为0.5至1ml/s，总量3至4ml，注射压力300psi；用Syngo Workplace软件进行8sDR的图象后处理，根据三维重建图像从冠状位、失状位、横断位多个角度了解前列腺、膀胱、直肠等相关组织是否有对比剂的强化，指导PA超选择是否成功，并在透视下行PAE。
2 结果
92支PA是根据髂内动脉同侧37o斜位，头侧15o造影结果可辨认；11支PA经8sDR图象后处理三维重建图像排除了常规DSA造影结果的误判。De Assis AM[3]根据PA的起源将PA分为五个亚型（如图2）：Ⅰ型：起源于髂内动脉前分支，与膀胱上动脉共干，37例，占35.92%；Ⅱ型：起源于髂内动脉前分支，位于膀胱上动脉下并与其平行发出，20例，占19.42%；Ⅲ型：起源于闭孔动脉，13例，12.62%；Ⅳ型：起源于阴部内动脉，27例，占26.21%；Ⅴ型：其他起源，6例，占5.83%。与邻近脏器动脉有吻合支者共有57支（55.3%，57/103）：与膀胱下动脉分支吻合8支，与阴部内动脉吻合25支，与直肠动脉吻合24支，与阴部内动脉、直肠动脉均有吻合6支，另在前列腺体内与对侧PA吻合63支。
图2Ⅰ型：起源于髂内动脉前分支，与膀胱上动脉共干；Ⅱ型：起源于髂内动脉前分支，位于膀胱上动脉下并与其平行发出；Ⅲ型：起源于闭孔动脉；Ⅳ型：起源于阴部内动脉；Ⅴ型：其他起源如起源于臀上支、两支前列腺动脉供血。其中图片TYPE1-4引自文献3.
3 讨论
已有的研究证实[4]，PAE是治疗因前列腺增生导致尿道梗阻的一种安全有效的治疗方法，能显著减少前列腺体积，尤其能改善重度前列腺增生[5]导致下尿路梗阻的症状。目前在PAE操作技术上最大的挑战就是PA的辨认和精准的超选择插管[6]。.PA主要起源于膀胱上动脉、闭孔动脉、阴部内动脉等，与邻近器官动脉分支吻合的发生率达55.3%[7]，包括与膀胱下动脉、阴部内动脉、直肠动脉、对侧前列腺动脉等吻合。由于PA正常解剖变异较复杂，为准确寻找PA导致手术时间明显延长，患者和术者的辐射暴露剂量明显增多[8]。因此行PAE术前，为了明确PA超选择是否成功需常规行8sDR图象后处理，可避免周围脏器异位栓塞并发症的发生。术前予前列腺动脉CTA[9]和MRA[10]亦可评估PA与周围脏器的吻合，但此类相关文献报道不多。
目前国内外没有解剖学上关于PA的分类，2015年De Assis AM[3]根据PA的起源于髂内动脉前分支、闭孔动脉、阴部内动脉等相关血管，将PA分为五型：Ⅰ型占28.7%；Ⅱ型占14.7%；Ⅲ型占18.9%；Ⅳ型占31.1%；Ⅴ型占5.6%。笔者与其结果不一致，考虑可能与本研究的局限性有关：本研究是一个单中心回顾性数据分析，平均年龄较大，且病例数较少。尽管有这些局限性，但笔者认为了解正常的PA和解剖变异的PA对于PAE技术非常重要，因此建议常规DAS检查造影初步识别PA后，需行旋转DSA和3D DSA三维重建技术通过观察前列腺组织对比剂是否有强化而进一步证实PA超选择成功，从而避免了因超选择不当导致非靶血管的异位栓塞或损伤其他血管，特别对于有合并症的老年患者。同时缩短术者的操作时间，减少患者和术者的辐射暴露剂量。
综上所述，旋转DSA技术和3D DSA三维重建技术对识别PA的起源及其与周围脏器动脉的吻合支有很重要的价值，为PA的精准栓塞提供了更多的影像学指导信息。
参考文献
[1]Bilhim T，Tinto HR.，Fernandes L，et al.Radiological anatomy of prostatic arteries[J].Tech Vase Interv Radiol，2012，15（4）：276-285.
[2]陶瑞瑞，张国栋，王茂强，等.C臂锥形束CT成像在前列腺动脉栓塞术中的应用价值[J].中华放射学杂志.2016，50（3）：209-212.
[3]De Assis AM，Moreira AM，De Paula Rodriques VC，et al.Pelvic Arterial Anatomy Relevant to Prostatic Artery Embolisation and Proposal for Angiographic Classification[J].Carardiovasc Intervent Radiol.2015，38（4）：855-861.
[4]Bagla S，Martin CP，Van Breda A，et al.Early results from a United States trial of prostatic artery embolization in the treatment of benign prostatic hyperplasia[J].J Vasc Interv Radiol.2014，25（1）：47–52.
论文作者:林芳芳 马明平 沈衍富 唐仪 方主亭
论文发表刊物:《航空军医》2018年10期
论文发表时间:2018/8/20
标签：动脉论文; 造影论文; 膀胱论文; 前列腺论文; 阴部论文; 技术论文; 栓塞论文; 《航空军医》2018年10期论文;