（成都中医药大学2013级研究生 610075）
【摘要】 咳嗽的病因可分为外感六淫和内邪犯肺，基本病机是邪犯于肺，肺气上逆而为咳，病位在肺，与脾肝肾脏腑密切相关，正如《素问.咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”。咳嗽的类型分为外感咳嗽和内伤咳嗽，如《景岳全书》曰：“咳嗽之要，止为二证，一曰外感，一曰内伤而尽矣”。西医治疗慢性咳嗽无明显特色，中医以培土生金法治疗慢性咳嗽疗效较佳。
【关键词】 培土生金法；慢性咳嗽；六君子汤；参苓白术散；四逆汤
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0370-02
慢性咳嗽的西医定义为：慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就诊症状。中医慢性咳嗽定性为内伤咳嗽。西医多见于鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎等疾病。笔者跟随成都中医药大学附属医院名老中医于白莉教授，观其以培土生金法治疗慢性咳嗽疗效显著。现举验案二则。
案例一：王某，男，50岁，2015-04-06初诊：咳嗽三月余，咯中量白色痰，晨起较多，食欲不振，形体消瘦，气短胸闷，平素易感冒，怕风，腹满，时重时轻，易疲倦，舌质淡白，舌苔白腻，脉弱。辨证：咳嗽-痰湿阻肺，肺脾两虚证。处方六君子汤加减，药味如下：生晒参10g，炒白术15g，茯苓15g，生甘草10g，砂仁20g，瓜蒌皮15g，薤白15g，黄芪30g，防风15g，陈皮15g，半夏15g。4剂，一日半一剂。
2015-04-15二诊：咳嗽好转，咯痰量减少，食欲增加，胸闷明显好转，偶有喘，精神状态好转，怕风减轻，其余同前。辨证-肺脾两虚证，药味：上方加密炙麻黄5g，厚朴15g，杏仁15g。4剂，一日半一剂。
2015-04-24三诊：患者偶有咳嗽，咯少量痰，食欲恢复正常，无胸闷，无喘，其余同前，为防止其复发，于老嘱其继续服用上方一个月，并禁辛辣肥甘厚腻之品，适量运动。随访两个月，患者无咳嗽，期间未见感冒，体重有所增加。
按：患者咳嗽源于痰湿阻肺，肺气不利，宣降失常，故出现咳嗽、咯多量白色痰、晨起为甚。然“肺为储痰之器，脾为生痰之源。”痰湿的产生源于脾虚水谷精微不得正化。脾胃为气机升降之枢纽，痰湿阻滞中焦，气机升降不畅，尤其是阳气的运行不畅，故患者可表现出胸闷的症状。又脾喜燥恶润，痰湿为阴邪，湿邪困脾，故可见食欲不振、腹满。脾虚气血生化不足，故见气短、易疲倦、形体消瘦、平素易感冒，脉弱为气血不足，鼓动脉管无力之征。脾虚痰湿上泛舌面可出现舌苔白腻，脾虚气血无以滋养舌质，故可出现舌质淡白。患者咳嗽属虚实夹杂，肺脾虚为本虚，痰湿为标。因痰湿的产生为内生之邪，治疗当以扶正健脾为要，正如《内经》曰“劳者温之，损者温之。”使脾健痰湿化生无源，咳嗽自止。正如王节斋曰：因痰而致咳者，痰为重，主治在脾。本案用六君子汤、玉屏风散加减，以生晒参大补元气，健脾益气；炒白术、茯苓、砂仁、炙甘草健脾化痰；陈皮、半夏理气燥湿化痰，黄芪、防风合炒白术为玉屏风散，旨在健脾益气固表。全方重健脾益气，轻止咳化痰，使脾健痰化咳止，此即用方之妙。一诊中患者胸闷，故予瓜蒌、薤白宽胸化痰，通阳散结，合半夏即瓜蒌泻白半夏汤之意。二诊患者出现喘，取《金匮要略》“喘家作，麻黄厚朴杏子汤主之。”故以麻黄宣肺利气，厚朴下气，杏仁宣肺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使肺气宣降正常，喘证自止。三诊患者仍然咳嗽，故需继续服药一段时间。
案例二：刘某，女，37岁，2014-08-06初诊：咳嗽半年，痰多，色白，胸闷胸痛，近日受凉后症状加重，伴鼻塞流涕，恶寒怕风，平素头重，咽干不欲饮，倦怠乏力困重，腹胀满，大便稀溏，次数多，偶有双下肢轻度水肿，性情急躁，形体肥胖，每个月均会感冒两三次，舌质淡，苔白腻，寸脉浮紧，左关脉弦滑，右关脉弱，尺脉有力。辨证-肺脾两虚夹湿，风寒犯肺证，处方参苓白术散合四逆汤加减，药味如下：生晒参15g，茯苓20g，炒白术20g，薏苡仁15g，莲子15g，干姜15g,山药20g，砂仁20g，桔梗15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，紫菀30g，白前15g，荆芥15g，黄芪30g，防风15g，四剂，一日半一剂。
2015-08-18二诊：咳嗽减轻，咯出痰较多，无胸闷胸痛、咽痛，鼻塞流涕、恶寒怕风，双下肢水肿消退，大便次数减少，偶有便稀溏。辨证：咳嗽-肺脾两虚证，处方：上方加减。药味如下：生晒参15g，茯苓15g，炒白术20g，薏苡仁15g，莲子15g，干姜15g，山药20g，砂仁20g，桔梗15g，黄芪30g，防风15g。7剂，一日半一剂，因患者自觉服用汤药不便，遂予以上方加减：生晒参60g，茯苓60g，炒白术60g，陈皮30g，莲子30g，山药60g，砂仁60g，桔梗30g，黄芪60g，防风30g。打粉服用三个月。随访三个月，患者无咳嗽，不易感冒。
按：患者的咳嗽痰多源于脾虚痰湿内生，上犯于肺所致。然患者湿邪较重，如《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，因脾气虚日久及脾阳虚，阳虚不能制水，水液泛滥，津液停滞故为水肿，又水为阴邪，其性趋下，故早期表现为双下肢的水肿，因湿邪阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降，湿邪下趋肠道，故出现大便稀溏，次数多。脾虚水湿不运，可出现形体肥胖。湿为阴邪，易蒙蔽清阳，清阳不升，故出现头重、且湿性粘腻，故可表现为倦怠乏力困重。脾虚清阳不升，津液布散失职，咽喉失去滋养，故可出现咽干，因患者津液不缺乏，故不欲饮水。如《素问·阴阳类论》曰：“喉咽干燥，病在脾土。”。因脾土虚弱致肺金失去充养，肺金不足，卫外不固，故易感冒，从而加重患者咳嗽的症状。正如《景岳全书》：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪”。患者咳嗽，以脾土阳虚致痰湿之邪上犯肺脏所致，且《伤寒论》：“自利不渴，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈。”。又《内经》云：“治病必求于本”。故此患者的咳嗽当以健脾除湿为要，脾土得以温补，痰湿之邪得化，诸症自除。且脾以运为补，故选参苓白术散、四逆汤加减为主方，以四君子汤补益脾胃之气，干姜温补脾阳，配以薏苡仁、山药、莲子辅助白术以健脾渗湿止泻，砂仁芳香醒脾，佐四君促进中州运化，使泄泻得止，佐黄芪加强益气健脾之效，防风与炒白术、黄芪组成玉屏风散以益气固表，桔梗为引经药，载诸药上行，达于上焦以益肺，即培土以生金，土旺则金健。一诊中患者脾阳虚的症状相对较轻，且夹有表证，根据表里兼病的治疗原则，可表里同时治疗，故只一味干姜温补脾阳，未用大辛大热之附子，以荆芥、防风、白前、紫菀疏风散邪以解表，兼止咳化痰。二诊患者无表证及胸闷胸痛的症状，故减荆芥、白前、紫菀、瓜蒌皮、薤白。继续服用参苓白术散汤剂及散剂以使脾土健旺，肺金得养，御邪有力。随访三个月，患者咳嗽症状消失。
体会：培土生金法是依据五行中脾肺相生（土生金）的关系，肺金病久伤及脾土，又脾土虚不能滋养肺金，恶性循环，使肺气更伤，又根据虚则补其母的原则，运用补益脾土使肺金得以充养，从而治疗由肺脾两虚证尤其是脾虚痰湿内生引起的慢性咳嗽。又“脾为孤脏，居中央为灌四州”，为气血生化之源，脾虚气血生化无力，肺主气，合皮毛，肺气虚，则易感受六淫之邪，正如《内经》曰：“气虚者肺虚也。”故肺脾两虚型慢性咳嗽更易引发外邪，使病情恶化，故治疗当以健脾为首，兼化痰止咳。两则咳嗽病案中虽病位均为肺脾两脏，本质都为脾虚，然其侧重点不同，案一为脾气虚痰浊犯肺为主，故治疗当以健脾化痰为首，选方为六君子汤加减，且潘奇林[1]以加味六君子汤治疗慢性咳嗽中发现其总有效率为92.5%。刘小平[2]以六君子汤治疗慢性咳嗽患者60例，发现总有效率为78.3%。案二为脾阳虚湿邪为患。故治疗当以温补脾阳，健脾除湿。选方为参苓白术散和四逆汤加减，董世忠[3]以参苓白术散治疗慢性支气管炎联合西药导致的咳痰喘总有效率为91.67%，虽都旨在健脾，但收培土生金之功。两方止咳化痰治肺的药极少，但疗效明显。故咳嗽不在于止咳，而在于求其本源。慢性咳嗽，其病较深，治疗速难取效，徐东皋曰：久咳嗽者，易从虚治也。正如方志华[4]认为未兼表邪时当以补虚为首治疗慢性咳嗽。然临床治疗慢性咳嗽时审证求因，切勿见咳止咳，见咳即虚，同时应当结合现代医学的检查检验，以免耽误病情的最佳治疗时间。
【参考文献】
[1]潘奇林，余洋，李春玲.加味六君子治疗慢性咳嗽40例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2012,5（33）：82.
[2]刘小平.六君子汤治疗慢性咳嗽60例报道[J].甘肃中医，2001,6（14）：15.
[3]董世忠，周凤展，申艺冬.参苓白术散治疗慢性支气管炎24例[J]，中国中医急症，2010,11（19）:1959.
[4]方志华.以补虚为首辨治慢性咳嗽[J].湖南中医杂志，2014,11（30）：71.
论文作者:黎辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/11
标签：白术论文; 患者论文; 健脾论文; 胸闷论文; 砂仁论文; 黄芪论文; 脾虚论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;