（黑龙江省哈尔滨市依兰县中医医院 黑龙江哈尔滨 154800）
【摘要】目的：探讨胰腺损伤的临床特征及救治方法。方法：对2014年1月-12月收治的胰腺损伤患者临床 30例临床特征及救治进行分析。结果：30例胰腺损伤患者根据损伤部位及程度选择相应的手术方式，临床治愈28例，死亡2例。结论：根据胰腺损伤部位及程度选取合理的手术方式，防止或减少并发症的发生，提高胰腺损伤的救治成功率。
【关键词】胰腺损伤；临床特征；救治方法
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0039-02
胰腺为腹膜后器官，位置深在，前有肋弓保护，后为脊柱，从右向左横跨第一、第二节椎前方。胰体部跨于脊柱前方并向前凸出，上腹挤压伤时此处常发生断裂。胰腺外伤为最严重的腹部外伤之一，合并腹膜后十二指肠破裂者可高达40％～50％；常引起腹腔感染、胰漏、肠漏、出血等严重并发症，发生率高达40％[1]。胰腺损伤多采用手术为中心的综合疗法，包括胰腺的止血、清创；恢复胰管与肠道的联系，控制胰液外溢；正确处理内脏合并损伤及血管损伤；充分引流；抑制胰腺分泌和营养支持疗法。对2014年1月～12月收治的胰腺损伤患者30例临床救治分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收胰腺损伤患者30例，其中男24例，女6例，年龄16～65岁，平均35.5±2.5岁。伤后至就诊时间0.5～30h，平均1±2.5h。致伤原因：车祸伤18例，挤压伤4例，钝击伤3例，坠落伤2例，刀刺伤3例。闭合性损伤26例，开放性损伤4例。损伤部位：胰腺颈部横断伤2例，胰腺头颈部挫伤6例，胰体尾横断12例，胰腺体尾部挫伤10例。胰腺损伤患者均有明显的腹痛、腹胀，合并肝破裂8例，脾破裂15例，肾损伤5例，胃损伤2例，十二指肠损伤1例，小肠损伤10例，肠系膜损伤20例，血气胸8例。
1.2 方法
1.2.1胰床引流术 适用于胰腺挫裂伤但未波及胰腺管者；做法是：切开胰腺包膜、清除血肿、清创并缝合撕裂伤口、止血等；小网膜囊内置烟卷引流，尾端从腹壁戳口引出，按层关腹。
1.2.2胰尾切除加引流术 适用于胰尾严重挫伤、损毁或横断伤；切除胰尾后，结扎主胰管，止血后；作褥式缝合包埋断端；必要时切除脾脏。
1.2.3胰腺对端吻合术 适用于胰腺横断。应先充分游离断端，后作胰管对端吻合以及胰腺实质对端吻合。胰腺颈、体横断伤之处理法可作胰腺-空肠吻合术，做法是清创两断端、止血；尽可能保留更多胰腺，将胰腺与空肠吻合[2]。吻合的具体方法有：闭合近侧胰腺断端，远端作Roux-en-Y手术引流；闭合远侧断端，近端作Roux-en-Y手术引流。胰腺断端分别与空肠作吻合术。
1.2.4胰头、胰管、胆总管及十二指肠合并伤时的手术处理
1.2.4.1胰头、十二指肠合并伤 此伤发病率约为3％～19％，由于此伤处理复杂，并发症多，死亡率高达25％～35％。建议作憩室化手术，即切除胃窦部、修复十二指肠伤后作十二指肠造瘘减压[3]；接着作胃-空肠吻合术、胆道“T”形管引流术；十二指肠置双套引流后关腹[4]。
1.2.4.2胰十二指肠切除术 适用于十二指肠破裂、胰头破裂、胆总管在十二指肠撕脱及其血运障碍时。做法是清除无生机的胰腺组织，充分止血后将胰体与十二指肠吻合；安置胃肠道与胆道引流。但手术死亡率高达50％～60％[5]。
1.2.4.3胰头部严重碎裂伤：伴胰管损伤，但十二指肠未损伤时，可切除胰头部(保留部分胰腺以保留壶腹部及其血供)。结扎近端胰管，远端胰腺与十二指肠作端-端Roux-en-Y吻合。
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1.2.4.4胰腺头、体部断裂：胰腺头、体部断裂时，可将胰腺近、远两断端均与空肠行 Roux-en-Y吻合。
2.结果
30例胰腺损伤患者根据损伤部位及程度选择相应的手术方式，临床治愈28例，并发胰漏1例经治疗后治愈。死亡2例死于严重合并伤。
3.讨论
胰腺损伤绝大多数病例合并有上腹部内脏、血管损伤，常并发腹腔大出血及休克。因而早期及时处理出血休克，合理处理内脏合并伤及血管损伤，是防止患者早期死亡的关键。胰腺损伤特别是严重胰、十二指肠复合伤，如治疗延误或处理不当，可相继发生一系列全身并发症如肺、肾、心及肝脏损害和功能不全，发生胰漏、十二指肠漏、吻合口漏、肠漏、腹腔内及腹膜后间隙的严重感染，继发性大出血乃至全身衰竭死亡。
胰腺损伤临床特征，缺乏特征性表现由于胰腺损伤后缺乏特征性，故容易误诊及漏诊，其原因有：胰腺位于腹膜后，其前面有肝、胃、结肠、十二指肠等覆盖；当合并以上脏器损伤时，可因大出血、休克等，掩盖了胰腺自身损伤症状、体征。发病率不高，胰腺损伤的发病率不高，不沦是闭合性或开放性损伤，常被人们所忽略。胰腺一旦损伤，常合并腹内其他脏器损伤；往往在剖腹探查时，才发现胰腺损伤[6]。
胰腺损伤主要临床表现为伤后出现上腹痛，持续性，迅速扩展到全腹，伴恶心、呕吐等。腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；肠鸣音减弱或消失。由于胰腺损伤后胰液外溢，胰酶被激活，加速产生活性肽类(缓激肽或弛缓肽，Kallidin)。肽类可使平滑肌收缩、毛细血管通透性增加、血压下降以致休克等循环障碍发生。
胰腺创伤并发症有胰瘘、出血、胰腺炎或脓肿、胰性腹水以及假性囊肿等。胰瘘发生率约为26.3％；多于胰腺损伤术后2～3天，从双腔引流内引流液的淀粉酶含量逐日增加方发观；病人可出现腹胀、腹痛、胃肠功能紊乱等；如果胰液瘘出多 (>1000ml)，由于丢失钾、钠、氯、重碳酸盐、蛋白质等；可出现水电解质紊乱，脱水、无力、食欲不振、恶心呕吐等。出血发生率约为5%～10％[7]。术后早期出血原因，多为胰腺损伤严重，创面止血有困难以致无法充分止血引起；术后48h出血，多为胰液腐蚀血管、应激性溃疡或吻合口出血引起；如出血大，应考虑次手术止血。胰腺炎或脓肿形成发生率约为20％，多因胰腺渗漏，胰酶被激活，胰周组织坏死；加之引流不畅或肠管损伤等，继发感染形成脓肿。胰性腹水由于胰液漏入或胰腺假性囊肿破裂，胰液积于腹腔造成胰性腹水；病人可出现腹胀、腹痛、厌食、无力、体重下降、营养不良等。胰腺假性囊肿多因创伤后胰液溢入胰腺包膜下，刺激周围组织形成包裹性假膜，即囊肿；如果囊肿过大(>7cm)，出现腹胀、腹部不适等压迫症状。
手术治疗的原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤。手术方式取决于胰腺损伤的性质，损伤的类型和部位，腹内合并损伤和病人的全身情况。胰腺较小的挫伤或浅表裂伤和较大的挫伤或较深的裂伤可仅做止血缝合，清除血肿后胰腺局部引流。远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤，可实施远侧胰体尾部切除术、脾切除术和近侧胰腺断端缝合术。近侧胰腺横断伤或累及壶腹部的裂伤可行胰管及胰腺修补引流术，或缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠吻合[8]。胰头毁损伤对于有胰十二指肠合并损伤但不严重时，可采用修补十二指肠破损，缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠吻合。对于严重胰头伤合并十二指肠穿孔，使用十二指肠憩室化手术，或胰十二指肠切除术。胰腺外伤加上手术创伤，会发生腹腔积液、继发感染和胰漏，胰外伤的各种严重并发症大多与胰液外渗及腹腔继发感染有关。充分有效的腹膜腔及胰周间隙引流，保证胰十二指肠创伤及手术部位各种吻合口良好愈合、防止并发症的关键。术中应在不同部位放置多条腹腔引流管。
【参考文献】
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[8]彭淑牗，何小伟.胰腺闭合性损伤救治原则和进展[J].中华创伤杂志，2005，21（1）：57-59.
论文作者:常振东
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/7
标签：胰腺论文; 损伤论文; 胰液论文; 空肠论文; 手术论文; 并发症论文; 创伤论文; 《心理医生》2016年34期论文;