例1 患者女，44岁。因“LC术后2周，上腹部疼痛6小时”入院。伴畏寒发热，巩膜轻度黄疸。行肝胆管CT检查诊断为胆总管下段结石。肝功：谷丙转氨酶146.6U/L，谷草转氨酶680.3IU/L，总胆红素37.6umol/L，直接胆红素7.8umol/L，经抗炎、保肝对症支持治疗后，再次行剖腹探查术、胆总管切开取石术，术中胆总管与周围组织粘连重，胆总管粗约1.2cm，分离粘连后切开胆总管探查，用胆道镜观察见胆总管下段近十二指肠乳头处嵌有一枚结石，大小约1.1*0.7cm，在胆道镜下多次用套石篮取石失败后，改用输尿管镜弹道碎石系统，在输尿管镜下经胆总管切开处进镜直达胆总管下段见到结石后，给予行气压弹道碎石术，结石击碎后冲洗进入肠道，胆道梗阻得到解除，放置T管引流，术后3周拔出T管，患者痊愈出院。
例2 患者男，60岁，因“右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄疸1周”入院，行B超、CT检查提示：胆囊结石；胆总管下段结石。辅查：肝功ALT335.5U/L，AST114.1IU/L，总胆红素208.1umol/L，直接胆红素199.54umol/L，给予抗炎、保肝对症治疗后行剖腹探查术，胆囊切除术，胆总管切开取石术，术中经胆道镜观察有一1.5*0.8cm结石嵌顿于胆总管下段壶腹部，在胆道镜下多次取石均难以凑效，再次应用输尿管镜气压弹道碎石系统，在胆总管切开口处进镜至胆总管下段见到结石，行气压弹道碎石，碎石后冲洗进入肠腔，解除了胆道梗阻，置T管引流，结束手术，术后恢复满意。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
讨论 胆管结石，尤其是原发性胆管结石，复杂的肝内胆管结石的治疗是外科治疗的难题，由于胆道镜的普及，术中胆道造影的运用，以及手术方式的不断改进，大大降低了残余结石的发生率。但国内文献报告肝胆管术后残余结石发生率仍高达30.36%[1]，既使术中使用纤维胆道镜结石残留率也达10%左右，其原因较为复杂包括主观和客观因素，依赖术后取石[2]。胆道术后残余结石的治疗，除再次手术外，还有很多非手术疗法，如纤维胆道镜取石，中西药物溶石，内镜EST取石，经T管窦道网篮取石等。残余结石胆道镜治疗中的常见困难：a.胆管的嵌顿结石和巨大结石，前者用胆道镜取石网无法套取结石，后者即使取石网套住结石也难以拉出体外。b.结石太小且位于肝内胆管的盲端，取石网难以套住且容易漏网。c.T管窦道过度弯曲或过长，也是胆道镜取石的难题。d.取石过程中T管窦道闭塞等。在术中若碰到胆道镜下取石困难的情况下，应用输尿管镜进入胆道进行检查、冲洗、碎石、取石可得到满意疗效，大大减少胆管残余的发生率。其优点有：1)在电视监视下取石，碎石定位准确，不易导致胆道损伤及出血。2)输尿管镜纤细，又有放大作用，有利于了解胆道内病变，输尿管镜身可达二级胆管系统。也有其不利之处，由于输尿管镜多为硬镜，术中操作粗暴，可能损伤胆管，这就需要术者能熟练掌握应用输尿管镜的技能。
总之，通过这两个病例的临床实践经验，应用经胆道输尿管镜下气压弹道碎石的处理，治疗胆总管下段结石是一种有效方法，术中可以弥补胆道镜下取石困难的情况，从而提高胆管结石疗效，减少了残余结石的发生。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京:人民卫生出版社,2005:1285.
[2] 刘宇斌,冼志勇,黄亮,等.术中纤维胆道镜治疗胆道结石常见失败原因及改进方法.中华外科杂志,2006,44:330-332.
论文作者:张明高 肖克剑
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
标签：胆道论文; 结石论文; 总管论文; 输尿管论文; 胆管论文; 碎石论文; 弹道论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;