（淄博市张店区人民医院骨科 山东 淄博 255020）
【摘要】目的：观察防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、Gamma钉和股骨近端锁定加压钢板(LCP)治疗高龄病人股骨转子间不稳定骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2009年3月至2012年11月，我院应用PFNA(PFNA组，n=36)、Gamma钉(Gamma钉组，n=30)和LCP((LCP组，n=32)治疗高龄股骨转子间骨折病人98例。比较三组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间及术后髋关节功能改善方面的差异。结果：98例患者均获得随访，随访时间12～36个月，各组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间方面比较均有统计学差异（P<0.05)），PFNA组优于Gamma钉组和LCP组，有统计学意义(P<0.05)。各组术后髋关节功能评分，PFNA组平均92.36分，优良率94.45%，Gamma钉组平均91.28分，优良率90.00%，LCP组平均90.21分，优良率90.62%，经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PFNA组手术时间短、术中出血量明显减少、术后并发症少，术后功能恢复好，与其它两组相比较，在高龄病人股骨转子间不稳定骨折的早期治疗方面具有优势。
【关键词】股骨转子间骨折；PFNA；Gamma钉；LCP
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）07-0242-02
股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，指从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折。股骨转子间骨折是骨科疾病中常见的骨折，多见于老年人，近年来随着交通运输事业的高速发展、人口老龄化、人均寿命的延长、社会活动的增加，高龄病人股骨转子间骨折的发生趋势每年不断增加[1-2]。
1.资料和方法
1.1 一般资料
分别采用PFNA(PFNA组)、Gamma钉(Gamma钉组)和LCP(LCP组)行股骨转子间内固定治疗。其中PFNA组36例，男性17例，女性19例，平均年龄69.6±2.1；Gamma钉组30例，男性14例，女性16例，年龄70.1±2.5岁；LCP(LCP组)32例，男性15例，女性17例，年龄68.6±2.3岁。术前各组患者性别、年龄、骨折类型分布比较无统计学差异(P>0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 LCP组：手术采用经大腿上段外侧经大转子处纵行切口，充分显露股骨大粗隆部、股骨颈基底部、股骨干上段骨折部位，探查骨折断端情况，清除损伤严重的软组织及血肿。骨折断端牵引复位，在股骨上端外侧植入一枚股骨近端锁定加压钢板，克氏针临时固定，C型臂X线机透视骨折断端复位满意后在螺钉套筒的引导下钻孔，将合适长度的螺钉依次拧入，必要时以拉力螺钉固定小转子或后侧骨折块及植骨。
1.2.2 Gamma组：C型臂X线机下持续牵引并内收、内旋患肢，透视正侧位，位置满意后，由大转子顶点向近端水平切开5～7cm钝性分开外展肌，显露大转子顶点，由大转子顶点的前1/3和后2/3的交界处用菱形锥穿透皮质，进入髓腔，放入导针。沿导针充分扩髓后将带连接器的主钉沿导针插入髓腔，避免使用暴力或锤击，位置满意后拔出导针。沿套管钻入拉力螺钉导针，其正确位置应是正位在股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度应位于股骨软骨下5～10mm。
1.2.3 PFNA组：在股骨大粗隆顶点上方约3～5cm切开向近端延伸作切口，在大粗隆顶点偏外侧插入导针，C型臂透视下导针至股骨干髓腔内。沿导针充分扩髓后，将安装好直径及长度合适的PFNA主钉沿导针插入骨髓腔。在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作2cm的切口，用近端瞄准臂定位，向股骨颈内钻入导针，C型臂X线机透视见位置满足后，在解锁状态下沿导针拧入直径合适的PFNA螺旋刀至限深处将其锁定，螺旋刀片位于股骨头中心。通过远端瞄准器，取股外侧 1cm 切口，安放远端锁钉，根据患者情况选择静态或动态锁定，最拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽。再次C型臂X线机透视复位满意后，大量盐水冲洗切口，放置引流管１根，逐层缝合，关闭切口。
1.3 统计学处理
计量资料采用x-±s表示，用SPSS 17.0统计软件处理(检验水准：α= 0.05)。
2.结果
2.1 三组术中情况比较
三组手术切口长度、手术时间及术中出血量经统计学，各组之间切口长度、手术时间、出血量两两比较均有统计学意义(P<0.05)。LCP 组手术切口最长、时间最长，出血量最多。PFNA 组手术手术切口最小，时间最短，出血量最少。见表1。
2.3 三组术后疗效比较
各组术后髋关节功能评分，PFNA组平均92.36分，优良率94.45%，Gamma钉组平均91.28分，优良率90.00%，LCP组平均90.21分，优良率90.62%，经χ2检验，χ2=2.241，P=0.326，P>0.05，差异无统计学意义。
3.讨论
（1）LCP：是根据股骨近端的解剖外形设计的，加压锁定钢板放置在张力侧，具有较好的抗压性、抗旋转性及稳定性，并能够防止钢板断裂及螺钉的松动[6]。在重建压力侧的支撑[7]能有效的预防术后螺钉切割股骨头及颈干角丢失而导致的髋内翻。虽然LCP在治疗高龄病人股骨转子间骨折取得了较好的效果，但加压锁定钢板为髓外固定，其力臂较长可能存在一定应力遮挡，在抗弯性方面不如髓内固定系统，而且在术中手术切口长，手术时间长，创伤大并且出血量多。
（2）Gamma钉：通过髓腔内主钉，拉力钉和远端髓钉，将股骨头、股骨颈连在一起，而且是半闭合操作，对骨折端的血运破坏小，其力臂短，弯矩小，作用在骨折端的应力及张力减少，局部加压作用也直接。但是Gamma钉的主钉近端过粗，并且有较大的外翻角度，钉尖部易形成应力集中，应力骨折的发生较大；在股骨颈内的拉力钉较粗，是单枚螺钉，在抗旋转能力方面较差，易造成髋内翻畸形的产生。而且在扩髓时髓腔血管破坏，手术内在的创伤性失血较大[8]。
（2）PFNA：较好的克服了Gamma钉的缺点，是设计更合理。以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割的可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定[9]。而且抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比螺钉强，即便是对于骨质疏松非常严重的患者，螺旋刀片的锚合力仍非常牢固，能更好的把持周围的骨质，防止旋转和塌陷，避免穿破股骨头，增加骨折断端的稳定性。PFNA螺旋刀片的植入，手术创伤小、出血少、时间短，对患者身体影响小，即使身体情况欠佳的病人也可以耐受[10]。
通过临床应用，PFNA可明显缩短手术时间，手术创伤小，术后并发症较少以及骨折愈合时间较短，在治疗高龄股骨转子间骨折较Gamma钉和 LCP具有较好的内固定优势。
【参考文献】
[1] Iqbal M M.Osteoporosis:epidemiology,diagnosis,and t reatment [J].Sout h Med J,2000,93:2218.
[2] Cummings S R,Melton L J.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures [J].Lancet,2002,359:1761-1767.
[3]唐佩服，姚琦.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性转子间骨折[J].中华创伤杂志，2007，7(9):622-624.
[4]汪银魁，邓永发.解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志[J]，2006，21(9):757-756.
[5]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志，2008，14(1):11-13.
论文作者:丁耀龙
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第7期
论文发表时间:2017/3/30
标签：股骨论文; 转子论文; 切口论文; 手术论文; 螺钉论文; 股骨颈论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年3月第7期论文;